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非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）是指清除其余原由，因肝脏慢性脂肪变性致使肝脂质堆积的临床病理归纳征，可引发肝萎缩和肝癌。据统计，NAFLD目下的病发率为25%～35%，在亚洲的病发率为29.62%，在我国其罹病率为29.18%，而且每年以惊人的速率补充。钻研申明，NAFLD还补充了罹患肝外疾病如糖尿病、血汗管疾病和某些范例癌症的危险，严峻伤害国民矫健。
1病因病机
NAFLD属中医学胁痛、蕴蓄、肥气、痰浊、肝癖等领域。先天天资反常、饮食不节、游手好闲、情志不畅等，都可致使本病。《金匮翼·蕴蓄统论》曰：“气滞成积者，忧思郁怒，久不得解者，多成积。”《灵枢·邪气脏腑病形》言：“如有所盛怒，气上而不下，积于胁下，则伤肝”，提醒病位在肝，病机在于气滞。《医学初学》曰：“五积六聚皆属脾，经曰：蕴蓄、癖、痞满，皆太阴湿土之气。始因外感、内伤、气郁……肝积左胁下，曰肥气”，《张氏医通》提议：“壮人无积，惟虚人则有之，皆由脾胃软弱”，提醒积与脾干系。张景岳觉得肝肾同源，肾阴亏虚，水不涵木，阴虚火旺，煎熬津液，痰湿内生，久则阴损及阳，气化尽职，痰浊留滞皆可发为本病，提醒本病亦触及肾，但不离“痰湿”这一病理要素。尹教学觉得情志不畅、饮食不节、劳逸失度为本病发病原由，先天天资不够，脾胃弱小为病发的内涵要素。情志不畅，肝失疏泄，胆汁输布不利，肝郁乘脾，脾失健运，水饮、痰浊汇聚于肝；或饮食不节，嗜食肥甘厚腻，致脾胃中焦气机反常，痰湿内生。痰湿日久能够化热化浊；痰湿阻塞，血脉运转不畅，可致使瘀血内停。气滞、痰浊、湿热、血瘀彼此搏结，而为肝癖；病情掘起，浩气渐亏，脏腑失和，气滞、血瘀、痰浊结于胁下，而为蕴蓄；病情日久，浩气亏虚，肝脾肾功用阻塞，津液输布反常，气、血、水蕴蓄腹内，发为鼓胀。痰、湿、热、瘀为要紧病理要素，病位在肝脾肾。
尹教学觉得，从病机演化规律来看，该病初期，病位要紧在脾或肝，或以痰湿为主，或以气滞为主。中期痰湿化热生浊，湿热痰浊积蓄，肝胆疏泄失度，脾胃运化反常，病情易屡屡、绸缪难愈，病位在脾胃肝胆。跟着病情掘起，日久及肾，肾阳不够，无以温化水饮，加剧内湿；肾阴不得肾阳暖和，无以化生精气，难助肝之疏泄，气机起落相差反常，水谷精微及水液不反正化，晚期浩气亏虚，邪气犹存，病位在肝脾肾，乃真假搀和之证。鉴于不同时代病机有异，因而医治时首辨分期，次辨脏腑，再辨真假。初期多属实，以痰湿、气滞常见；中期邪气尤盛，邪正相争，正邪对峙，真假搀和，以湿热蕴结、痰浊壅盛为主；晚期浩气已虚，邪气仍盛，本虚标实，以肝肾不够、痰瘀互结常见。2治法特色
2.1初期肝为风木之脏，调动浑身气血津液的运转。《读医短文》曰：“凡脏腑十二经之气化，皆必借肝胆之气化以鼓动之，始能调畅气机而不病。凡病之气结、血瘀、痰饮、蕴蓄……皆肝气之不能调畅而至也。”肝疏泄尽职则气机不畅，肝木横逆犯脾，运化反常，痰湿内生，该期罕见证型有气滞郁阻型和痰湿互结型。相当于西医非酒精性纯真性脂肪肝。
2.1.1气滞郁阻型肝藏血，主疏泄，具备调畅气机、疏泄胆汁助消化等效用。《血证论》曰：“肝属木，木气冲和条达，不致遏郁，则血脉得畅”。若情志不畅，则木失灵通，肝气郁结，肝郁乘脾，脾失健运，痰污流注聚于肝，正如《医学初学》曰：“为痰为积本七情”。该型女性常见，患者可展现为胁肋胀痛，时有胸闷，烦躁易怒，嗳气，食欲不振，舌淡，苔薄白，脉弦。医治宜疏肝健脾、行气导滞。方选柴胡疏肝散加减，罕用柴胡、枳实、郁金、杭白芍、青皮、木胡蝶、佛手、紫苏梗、川芎、山查、连翘等。如患者食少纳呆加槟榔、鸡内金破郁消满，除陈宿之气；如有少腹胀者加乌药、香附疏肝行气除胀；如患者胸胁窜痛加延胡索、橘叶、三七粉、威灵仙调气和血止痛。2.1.2痰湿互结型脾主运化、升清，张志聪曰：“中焦之气，蒸津液化，其精微……溢于外则皮肉膏肥，余于内则膏育饱满”。当下，国民生计水准显著晋升，饮食机关日趋各类化，但生计节拍紧凑，比赛压力日增，饮食或过饱或过饥，或速食外卖或过油腻，或进食速渡过快，脾胃一定受损。加之久坐不动，气血运转不畅，脾胃受损愈甚。或脾弱胃强，多食易困，或土虚木乘，胃脘胀满不适，水谷精微和水液代谢零乱，气血不反正化，痰湿内阻。《傅青主女科》言：“肥胖之湿，实非外邪，乃脾土以内病也……肥胖者多气虚，气虚者多痰涎。”患者看来体型肥胖，展现为体倦乏力，胸脘满闷，头身困重，大便黏滞不爽，小便清长，舌胖苔白厚腻，脉沉弦滑。医治宜化痰祛湿。方选二陈汤加味，罕用半夏、白术、陈皮、茯苓、泽泻、天竺黄、芦根、象贝母、生薏苡仁等药物。如患者恶心欲吐加竹茹、大豆黄卷以馨香化湿、和胃降逆；如肝区闷痛甚者加橘络、威灵仙；如患者大便黏腻加川黄连、木香调畅气机、清热燥湿；如患者肝大加鸡内金、蛤壳健脾消痰、化瘀散结；如甘油三酯抬高加山查、熟大黄以通腑泄浊、散瘀消脂。2.2中期
跟着疾病掘起，肝胆疏泄失度，脾胃运化反常，水谷精微物资输布反常，津液停聚生痰湿，“六郁皆从火葬”，日久生热化浊，痰、湿、浊、热蕴结肝体，致病情屡屡、绸缪胶着。该期罕见证型有湿热蕴结型和痰浊壅盛型。相当于西医非酒精性脂肪性肝炎。
2.2.1湿热蕴结型痰湿日久，郁而化热，湿热熏蒸，患者常展现为呕恶，厌油，纳呆，腹胀，胁痛，五心烦热，口渴不欲饮，混身困重，尿黄，大便黏腻不爽，舌红苔黄，脉滑数。医治宜清热祛湿。方选茵陈蒿汤或甘霖消毒丹加减，罕用药物有茵陈、连翘、栀子、赤小豆、车前子、茯苓、田基黄、虎杖、通草、败酱草、泽泻、竹叶、苍术等。肝区痛重者加佛手、木胡蝶疏肝和胃止痛；食欲不振者加炒麦芽、炒山查、炒神曲、白豆蔻、荷梗理气开郁、开胃进食；腹胀且满者加青皮、炒莱菔子；丙氨酸转氨酶（ALT）抬高者加垂盆草清热降酶；胆红素抬高者加鲜柳枝、熟大黄、灯芯草。2.2.2痰浊壅盛型《本草经疏》云：“饮啖太过，好食油面猪脂，深厚胶固，甚至脾性不利，壅滞为患，皆痰所为。”通常饮食滋腻，脾运尽职，酿生痰浊；或时时过饥过饱，损伤脾胃，或肝郁克脾，或久坐脾弱，致使清阳不升，浊阴不降，则湿从内生，聚而成痰浊。痰浊内阻，阻塞气道，由气及血；痰浊壅滞亦可致土壅木郁，肝气不疏，气郁血瘀。患者看来体型肥胖，展现为气短疲倦，胸闷腹胀，纳呆食少，偶有咳喘，大便不爽，舌淡苔薄白，脉沉滑。医治宜馨香化浊。方选藿朴夏苓汤加减：藿香、川厚朴、半夏、茯苓、佩兰、橘核、川贝母、天竺黄、芦根、白豆蔻、黄豆卷、生薏苡仁、茵陈、鸡内金等。恶心者加竹茹、丁香和胃降逆止呕；体胖气短者加太子参、白术健脾；甘油三酯抬高者加决明子、山查；ALT抬高者加苍术、田基黄、八月札。2.3晚期
该期肝失疏泄，脾虚失运、肾失气化，气滞、痰浊、湿热、血瘀等多宿疾理要素彼此搏结，相当于西医非酒精性脂肪性肝强硬阶段。本虚标实，血瘀与痰浊互为因果，痰湿阻塞脉道，气机不畅，气滞血瘀；或久病成瘀，血行不畅；血瘀可致液聚成痰，痰聚又致血瘀，正如吴鞠通曰：“肝气久癖，痰瘀阻络”。患者可展现为枯瘦，面色昏暗，肝区痛楚，纳食节减，可有肝掌，或有肝脾肿大，舌质暗，苔薄白，舌下络脉弯曲，脉沉涩。治宜调补脾肾、化痰散结、活血通络。罕用皂角刺、瓜蒌、蛤壳、浙贝母、薏苡仁、夏枯草等化痰散结；泽兰、马鞭草、赤芍、丹参、土鳖虫、桃仁、鸡血藤、郁金、当归、山查等活血通络，药理钻研阐明以上药物具备补充肝血流量、调动脂质代谢、加重炎症和纤维化的效用。罕用莪术、牡蛎、鸡内金、瓦楞子、威灵仙、山慈菇等软坚散结；橘叶、丝瓜络、山查、砂仁等疏肝行气、活血通络。以柴芍六正人汤、四正人汤、归芍地黄汤加减调补脾肾。一者脾性实则肝体得养，瘀易去，积易消，罕用药物有黄芪、党参、白术、茯苓、莲子、藊豆、山药、石斛、太子参等。两者肾精充则肝木得以滋润，脾阳得以暖和，肝脾肾功用调解，水谷精微输布平常，罕用熟地黄、泽泻、山萸肉、山药、白芍、当归、乌梅、枸杞子、菟丝子等药物。如患者涌现齿衄、鼻衄可加牡丹皮、藕节、三七粉以凉血止血。
此期变证较多，水湿聚于腹中可涌现鼓胀；痰浊上蒙清窍可涌现肝厥；肝胃郁热，迫血妄行，可涌现呕血、黑便。针对鼓胀，尹教学觉得：一辨病程、体质、缓急；二辨明真假而定攻补之法；三辨脏腑、阴阳、寒热；四要打量气、血、水之异，据偏气、偏血、偏水之不同而选药。同时，分身时令天色处境之影响，所有剖析，归纳施治。临证常采用蝉蜕、桔梗、苦杏仁、紫苏叶等宣上开启水之上源；茯苓、猪苓、白茅根、芦根、车前子、冬瓜皮淡渗利湿，使水从小便而去；黄芪、白术、薏苡仁、白豆蔻、大腹皮等健脾流畅中焦气机；需要时以牵牛子、葶苈子等攻逐水饮以祛邪，但要中病即止。针对肝厥常应用菖蒲郁金汤加减，药用石菖蒲、生大黄、厚朴、郁金、胆南星、枳实等，以通腑泄浊、醒神开窍。关于呕血患者，急性期正常以西药补液扩容、抑酸止血为主。非急性期或唯一黑便患者，常采用三七粉、大黄粉或云南白药等凉血止血。
3创办阅历方
连系NAFLD的病机特色，尹教学创办了脂肪肝方，在临床应用有较好成果。该方由薏苡仁、茯苓、黄精、枸杞子、荷叶、决明子、大黄、山查、郁金、田基黄、白豆蔻、葛根、甘草、女贞子、墨旱莲等构成。方中茯苓既长于渗泄痰湿，又健脾补中援助浩气，本来清源，为“除痰湿之圣药”。薏苡仁甘淡，归脾、胃、肺经，祛湿化浊当中兼具健脾、清热之用，尤实用于痰浊夹热积于肝脏，能够使浊不化热，热不滞浊，浊祛而热亦清，两者共为君药，补中有清，补而不留邪，直指NAFLD病机实质，表现了健脾化痰、清热祛湿化浊之意，正如《证治准则》谓：“治痰固宜补脾，以复健运之常，使痰自化”。黄精味甘性平，归脾、肺、肾经，具备健脾润肺益肾之功，郁金、山查活血化瘀、行气化浊，田基黄清热解毒、利湿散瘀，以上共为臣药，助君药健脾补肾、化痰祛湿、化浊散瘀，泻中有降，清中有补。决明子、大黄通腑泄浊、散瘀消脂，葛根、荷叶清热除湿、辟秽消浊，升清化湿助脾胃运化，与大黄一升一降，使脾胃中心升清降浊有序。《医林纂要》曰：“荷叶多入肝分，平热去湿，以行清气，以青入肝也。然心伤之味，实以泻心肝而清金固水，故能去瘀、保精、除妄热、平气血也。”荷叶再有清肝效用。枸杞子、女贞子、墨旱莲补肝血、滋肾阴、益肾精，滋水涵木，白豆蔻健脾祛湿共为佐药，甘草为使药，全方共奏健脾补肾、化浊秽、清郁热、消积滞之功。薏苡仁、茯苓、荷叶、山查、枸杞子是医治脂肪肝的要害保健食物和药物，药理钻研发掘，薏苡仁可调动NAFLD大鼠的总胆固醇（TC）、ALT、天冬氨酸转氨酶（AST）、游离脂肪酸（FFA）、脂肪酸合成酶（FAS）、乙酰辅酶A羧化酶（ACCase）、丙二酰辅酶A（MALONYL-CoA）、单磷酸腺苷活化的卵白激酶（AMPK）、脂联素（ADP）的含量，提醒能够调动AMPK-ACCase-MALONYL-CoA-FFA代谢通路。茯苓能压制肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、白细胞介素-1（IL-1）、前列腺素E2（PGE2）、一氧化氮（NO）、白细胞介素-6（IL-6）等炎症介质的形成，其抗炎成份主若是三萜类化合物。荷叶碱能经过固醇调动元件连系卵白1c（SREBP-1c）、FAS、硬脂酰辅酶A去饱和酶1（SCD-1）、过氧化物酶体增殖体激活受体γ（PPARγ）、过氧化物酶体增殖体激活受体α（PPARα）、肉碱棕榈酰转变酶1A（CPT1A）以调控脂质合成。山查有爱护肝脏、调动血脂、抗氧化等效用，特别在降脂方面疗效显著。当代钻研发掘山查酸能下降肝机关丙二醛含量，加强谷胱甘肽（GSH）、超氧化物歧化酶（SOD）水准，升高驱除氧解放基才略，补充剂量可节减IL-1β、TNF-α形成，加重肝细胞炎症和坏死水准。枸杞子能下降患者血清肝酶水准，加重肝细胞损伤，枸杞多糖是其表现效用的关键成份，可升高ADP抒发、下调抵当素水准，灵验逆转肝脏脂肪变性。4病案举例
男，38岁，年6月6日初诊。主诉：发掘脂肪肝半年。病史：半年前查体发掘脂肪肝，未予医治。近半月自愿肝区不适，腹胀，恶心，舌红，苔厚腻，脉弦滑。否定喝酒史，通常喜食肥甘。查体未发掘阳性体征，查肝功：ALTIU/L，谷氨酰转肽酶（GGT）IU/L。B超事实示“中度脂肪肝”，西医诊断：非酒精性脂肪性肝炎。中医诊断：肝癖，湿热蕴结证。处方：丹参、田基黄、猪苓各30g，夏枯草、苍术、白术、郁金、败酱草、瓜蒌、芦根、大豆黄卷各15g，川厚朴、川贝母各9g，生甘草6g。日1剂，水煎服。并嘱平淡饮食，重视操纵体原料。年6月22日二诊：服药后上述病症加重，偶有头晕，苔薄黄，脉沉弦。上方加半夏9g，继服半月余。
年7月14日三诊：服药平妥，仍有肝区不适，复查肝功：ALT82IU/L，GOT56IU/L，GGT81IU/L，苔薄白，脉沉弦滑，上方加木胡蝶12g，伏法同初诊。
年8月5日四诊：服药平妥，无不适，二便调。查肝功（-），B超事实示“轻度脂肪肝”，嘱调动饮食机关，重视琢磨，操纵体原料。
按：患者通常喜食肥甘，肥性黏腻生热，甘性缓而壅中，致脾胃中焦气机反常，聚湿生痰，湿热内蕴。《本草经疏》云：“饮啖太过，好食油面猪脂，深厚胶固，甚至脾性不利，壅滞为患，皆痰所为。”清阳不升，浊阴不降，气机起落平衡，致恶亲信胀，痰湿热瘀阻于肝络，不公例痛，故见肝区不适。医治采纳除湿运脾、馨香化浊、清热解毒、淡渗利湿的药物以消除痰湿热邪。同时治痰必化瘀，只活血恐痰浊难去，单祛痰则瘀血不成，故加用丹参、郁金。一诊后患者病症显然加重，申明上方直中病机，二诊加半夏燥湿化痰，三诊加木胡蝶疏肝和胃止痛，博得满足成果。
编者按：该文登载于《山东中医杂志》年第5期，观察整期实质