黄脂木

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TUhjnbcbe - 2021/8/22 0:52:00
“医者,开方为其能也”。临证正确的立方遣药,能体现医家诊疗工作的技艺水平。诸如:药之精选、量之轻重、配伍之合拍和效能之专注等,都应周密考虑。做到有方有药,方证相合,才能应手取效。本文辑录与编辑历代名医开方经验思维,总结从一个小白中医从“无法无方”到“有法有方”的的开方成长历程。你想真学医,建议反复收藏揣摩。不懂问我!

冒失开方

医者司命,不可不知。然而据观察目前临床有些情况却不是这样,而存在着处方用药有“三失”之弊,应予纠正。失之于多:以问诊“堆药式”处方,常以十几味,几十味组成之大方,可谓医门八法,法法具备;四气五味,味味都有,乱箭齐发,以图幸中。是为“鸟枪技术”,终致有药无方,何病能中?如是者,犯了“治病不知约方之律……医之罪也。”(《医门法律》)失之于泛:用药浮泛重叠,没有要领,一言清热,则三黄、石膏,知、麦、连翘齐头并进;一言滋补,则参、苓、术、草、胶、燕、茸、杞,成套搬来,这种“大拼盘”式处方,屡见不鲜。多与泛实际上是因果关系,医者临证,胸无定见;处方用药必然易疏难精、易取难舍、易多难少,而宁多勿少,形成泛泛大方。失之于费:多于泛,不仅造成了极大的浪费,更有甚者,由于没有针对性或者针对性不强的处方,大大影响了中医药固有的临床疗效,久之则产生了对中医事业自我怀疑而信心不足,谈起自己的专业即“自惭自卑”,非矢志于国医者,则改弦易辙,弃中就西,而形成“漫学屠龙”。这是当前中医阵地缩小,中医队伍改行或半改行状态的原因之一。以上三失,应当克服。实行三改改多、泛、费,为少、准、省。少是手段,准是关键,少是学术水平的体现,准是临床疗效的保证。医者只有辨证明确,抓住要领,突出一个“准”字,处方用药才能改多为少,更泛为精,严谨简捷,应手取效。正如徐培元在《药准》中说:“……知其要者,多亦不杂;不知其要者,少亦不专。”因此,立法之要、法随证立,拟方之要,方应法定,遣药之要,药随方拟。兼参“主辅佐使,七情和合”,立方遣药之道毕矣。1.变化药用剂量药用剂量之轻重,直接关系到处方的布局和方组的疗效。经常听说,有的人喜欢用轻,有些人喜欢用重,这种说法欠妥。吴又可说:“证有迟速轻重不等,药有多寡缓急之分。”轻和重要根据疾病和方组的主辅、治疗的需要,而不是由喜恶来决定的,否则就失去了治疗意义。据观察我国南方医家用药剂量较轻,北方较重。轻的如麻黄仅敢用3分(1g,而国家药典用9g),桂枝用5分(1.5g)。曾有一名医,医案将要出版,他的学生才发现老师生前葶苈子只敢用14粒(还要用放大镜来检),未免少得太过分了。对这些喜用轻剂的医家,问其故?便答之曰:“轻可去实”。这种说法是有一定的局限性。比如“上焦如羽,非轻不举”,一般指发汗解表而言,不能说所有的疾病都可以用“轻可祛实,”来解决,所以说不具备普遍意义。展阅古医籍,重剂者首见《圣惠方》,生铁落用到20余斤(10kg),一次煎成,不拘时服。其次是江笔花石膏用到14斤(7kg)(《笔花医镜》)。张锡纯说,他曾见一医家治阳毒,“大黄十斤,煮汤十碗,放量饮之,数日饮尽,霍然而愈。”(《医学衷中参西录》)。喻嘉言治朱孔阳的痢疾,大黄也用到四两(g);陆仲安治胡适的糖尿病,黄芪用到14两(g),党参用到6两(g)……。重剂也有重剂的作用,精方重剂,力专任宏,往往能“去邪气于正气未败之先,以免姑息养病而贻患也”(刘鹤一)。临证每见病重药轻,杯水车薪,延误“战机”;病轻药重,药过病所,伤及真元,皆不可取。经常还见到一种处方格式,令人费解。即:4味药×10g×3行,12味药,剂量平均摊。如此制方,未能做到知己知彼,主辅结合,功力不专,自然中病不准,用之也就不能发挥其应有的效能!总之用药剂量之巧,应守“三因制宜”的法则,根据患者个体情况,病邪轻重,标本缓急,病程始末,季节时令以及药物的特殊性能,来把握剂量,当轻就轻,当重就重广嗔重处方,以补偏救弊,各适其宜。如此才合乎辨证论治的客观规律。医学评论家日本·杜边熙氏说:“汉方之秘,不可告人者,即在剂量。”诚然。例如:桑叶:小剂量(10g)发汗;大剂量(20~30g)止汗。枳实:小剂量(10g)降气;大剂量(20g)升气。鹿茸:小剂量有增强心肌收缩作用;大剂量反而抑制心肌的收缩。黄精:升高血压剂量要大(稳压汤用到30~40g)。玉竹:强心剂量要小(10~20g),过大反而引起期外收缩。川芎:小剂量(5~8g)有活瘀止血作用;大剂量(15~20g)作用相反,可使子宫平滑肌麻痹,停止收缩。黄芪:利尿作用15g左右;10g以下无利尿作用,30g反而使尿量减少;补益作用20~40g左右,但只限于配对复方(当归补血汤、玉屏风散之类),其它处方12~15g足够。桂枝:3~5g有补血作用(升高血色素);10g有通阳化饮作用(常配茯苓);15g以上有温经通络作用(常配制川乌)。益母草:用作养血,6g左右(童子益母草最好);用作止血,10g左右;用作活血,15g左右;用作抗肾炎、利尿、降压、消肿、消除蛋白尿,鲜品~g,干品50~g左右。三七粉:小剂量(3~5g)止血(云南白药);中剂量(8~10g)活血(三七片);大剂量(10~15g)破血(扩张血管而影响凝血)。鸡血藤:用作补血,10g左右;用作活血,15g左右;用作化瘀、定痛、通经、达痹30g左右。附片:用作温补行经,6g左右;用作温阳涤饮,12g左右;用作祛寒定痛,15g左右。(注:南方有一名医用作回阳救逆~g1日量,非一般剂量,不可轻试)。大黄:健胃助纳5g;凉血止血10g;清热通便12~15g;逐痰降火15~20~30g。石菖蒲:量轻(6~8g)宁心通脉(养心);量大(12g以上)反导心气(伤正)。用药剂量之技巧,范围甚广,还要根据药物本身固有的性能来决定。一般花叶类剂量要轻,介石类剂量要重;芳香类剂量要轻,木实类剂量要重。上述是根据实验提示,临床观察和心得所及,仅举数例,以示一斑。2.选用药效多兼临证处方,还得注意到适应某种特殊疾病的治疗需要,尽量精选一药多用的药物,针对主证,且顾兼证比较复杂的证候群,也就是说尽一药而取多效之法。如此命药,事半功倍,收到一举数得之效。比如:决明子:清肝明目,泻火通便。主治老年便秘,如果又伴高脂血症、高血压病、冠心病、早期动脉硬化等症,应当首选,可以单味代茶,长年饮用。益母草:近代发现有利尿、降压、消除尿蛋白的作用。肾病综合征、肾病高血压、高血压肾病之浮肿、蛋白尿等用之最为恰当。黑芝麻:补益肝肾,润肺明目,纳气定喘,滑肠通便。为老年病的慢性支气管炎(老慢支)、肺心病、糖尿病、高血脂、高血糖、便秘等身患数疾之翁的佳肴良药(富含亚麻油酸,维生素E)。何首乌:补肾养血、安神通便。对于以上心血管疾病伴失眠便燥者,注意选用。黄精、白及:大补肺阴,生肌止血,安中和胃,抗痨扶正,是肺结核患者标本兼顾的良药。尤其适用于伴有慢性胃炎或久服抗痨(抗结核)药而引起药物性胃炎患者。平地木:强壮,抗痨,止咳化痰,宁嗽定喘。也是肺结核患者标本兼顾之良药。更适用于久用抗痨药而致肝功能损害者(民间常把紫金牛作为肺结核患者的专用保健药)。桑寄生:补肾、安胎、降压。用于妊高征之浮肿,产前子痫,最为理想。车前子:利尿通淋,化痰止嗽,为水气凌心犯肺(肺心心衰)、心包积液、渗出性胸膜炎,下药上用之多功能药物(按《笔花医镜》的用药式则为葶苈子之“裨将”)。佛耳草:和中、止咳、化痰、平喘、降压,本品疗嗽不分寒热虚实。用于老慢支、慢性胃炎、高血压多病缠身的老年病患者最为适合。黛蛤散:价廉、功著、效广。为多种呼吸系统疾病、痰浓带血、咳喘不宁的佳品。药效多兼的药物,在临床工作中应当注意不断的发现、发展、推广应用。如能再结合“药对”形式的小方组处方,即可做到“精方简药”。3.合理化裁成方“病无常形,医无常方,药无常品,在善学善用耳。”(《药鉴·跋》)。病变无常,方难执一,善于化裁古方,以切合时用,灵活加减,能扩展成许多类方,所以医家临证运用成方,应根据治疗需要,知常达变,才能变化裕如,应用自得。固守成方不变或滥改滥削有失方义者,均非可取。《寓意草》的评述家胡卣臣先生说:“成诠可袭,活法难通。”能懂得孙思邈的组方之道:反、激、逆、从之妙,化裁成方;自然成竹在胸。(1)一方加减多用高明的临床医家,在运用成方的过程中,往往用一法以尽多法之妙,用一方以变多方之巧。朱丹溪著《格致余论》仅用一个四物汤应变加减,治疗诸病。薛己的《内科摘要》全书就突出二个方子即:补中益气汤、六味地黄丸。方隅著《医林绳墨》通篇仅围绕一个二陈汤出入化裁。比如:二陈汤加沙参、麦冬,治中焦停湿又兼肺阴不足者(名参麦二陈汤)。加木香、砂仁,治痰湿内阻,气滞脘痞者(名香砂二陈汤)。加吴茱萸、黄连,治湿滞中焦,肝胃不和者(名左金二陈汤)。加炒苍术、厚朴,治湿困脾阳,呕逆苔腻者(名平胃二陈汤,又名陈平汤)。加天麻、白术,治痰浊上涌,耳鸣眩晕者(名麻术二陈汤)。加紫菀、款冬花,治中有痰饮,喘咳难平者(名款菀二陈汤)。加枳壳、桔梗,治湿滞中焦,胸闷食少者(名枳桔二陈汤)。加白芥子、杏仁泥,治内有宿痰,外感风寒者(名六安煎)。加枳实、竹茹,治痰热上扰,虚烦不寐者(名温胆汤)。加枳实、胆南星,治痰涎壅盛,胸痞咳逆者(名导痰汤)。加当归、熟地,治阴血内虚,水泛成痰,咳嗽气急者(名金水六君煎)。加白术、五味子,治五脏受湿,咳痰身重者(《济生方》)。桂枝茯苓丸加红藤、败酱草、苡米等,治急、慢性盆腔炎。加红藤、败酱草、莪术等,治盆腔炎性包块。加丹参、益母草、水蛭胶囊等,治盆腔淤血症。加失笑散、白芥子、海藻、水蛭胶囊等,治盆腔粘连症。加地鳖虫、射干、楮实子等,治子宫肌瘤(血止期,作丸服)。加泽泻、瞿麦、水蛭胶囊等,治输卵管积水及盆腔囊性占位。加炮山甲、冬葵子、楮实子等,治前列腺肥大症(丸剂)。加石韦、虎杖、乌药等,治前列腺炎。加莪术、海藻等,治陈旧性宫外孕。(2)多方多法联用临证每见病情严重复杂或兼证过多的疾病,围绕主症主方,往往把几个方子联合在一起使用,组成功效协同,作用较广的“大阵”,以荡逐病邪或大补气血。余师愚的清温败毒饮、吴鞠通的专翕大生膏,可谓典型代表。譬如固本丸是四君子汤、六君子汤、玉屏风散加胎盘、捕骨脂混合组成。本人常将百合知母汤、甘麦大枣汤、芍药甘草汤、磁朱丸等四个方子联合应用,来治疗癔病性抽搐,加菖蒲、郁金还能解决幻视幻听等症状。金铃子散、失笑散、芍药甘草汤、肝气散(原名青囊丸)联合运用,名八味拈痛汤,治各类痛证,如:肠粘连、痛经、胃肠痉挛性疼痛、肿瘤疼痛等,少数病例,用此药还能以此停用派替啶(杜冷丁)。不仅处方是这样,用药也可以参考。笔者常将珍珠母、生铁落、代赭石联合运用,其镇摄宁心之功显著提高;煅龙牡、鹿角霜、乌贼骨联合运用,其收摄下元,敛经止崩作用更强;金荞麦、鱼腥草、羊奶参联合运用,治疗顽固性肺部感染或肺脓肿、脓胸等,收效更快……。必须指出:“重复用药,药乃有力。”这是《千金要方》处理特殊病种,联合重复用药制方的独特格律,与盲目“重叠堆药式”处方有所不同。(3)优选简化成方有的古方、验方用药过多者,应当分析优选,简化升华,简化后并不影响疗效,有的还能提高疗效,古今中外不乏其例,对于节约药材(经济)具有重要的意义。英国以前有位老太太家藏一张处方,有30多味草药组成,治疗心脏性水肿有特效,有位医家用10年功夫(~)的时间,从中筛选出洋地黄1味,洋地黄的研究至今尚未结束。苏合香丸是15味药组成,以后筛选为6味药制成冠心苏合丸,再筛选成2味药,名苏冰滴丸;乌梅丸原10味药组成,吾师刘惠卿先生优选压缩成乌梅、川椒2味,名椒梅汤(乌梅30g、川椒10g),胆道蛔虫症服之效捷;艾附暖宫丸由10味药组成,近贤蒲辅周先生以香附、艾叶2味作丸,功效不减;有人根据“欲升先降”得道理,把补中益气汤中陈皮换枳壳治疗胃下垂疗效提高了一步,之后干脆用黄芪40g、枳壳15~20g,2味组成,名小补中益气汤,同样能起到补气举陷之功效。《医门补要》云:“法在乎活,方在乎纯”,诚然。掌握专方专药徐灵胎说:“一病必有一主方,一方必有一主药。”临证医家既要熟谙辨证论治,又要掌握专方、专药(即专病专方,专病专药),二者不可偏废,才不失博采众方之训。《和剂局方》虽然收录很杂,然而对于保留和推荐专病专方起了很大作用,如至宝丹、苏合丸、逍遥散等均出自《和剂局方》。专病专方的运用,有借鉴古人之方,有自我建立之方。譬如本人在临证中常遇到一些无证可辨或辨证指征不太明显者,就立即拟用专病专方。红藤六妙饮治疗附件炎、化坚逐痹酒治疗腰椎间盘突出症、复方山鸡粉治疗小儿厌食症、平麦逍遥散用作肝病、肝功能恢复期的善后康复调理剂,艾附暖宫丸加胎盘治疗子宫小于正常的不孕症等,都属于专方专病。至于专药专病,应用范围更广,比如:雷丸逐钩虫、槟榔打绦虫、羊蹄治癣、漏芦通乳、射干开咽、菖蒲宣窍以及大蒜溶液治疗百日咳……,皆属于专药专病类。应用专药专病,不能太滥,有人说:“我最喜欢用什么药。”我认为这种说法欠于客观,应根据疾病治疗须要来决定。否则就变成:张熟地、陈柴胡、王红花、罗茯苓了。可见医家的绰号是有来历的。巧用药对组方根据药物的辅、反、成、制之理,组成针对性较强两味一对的小方组,具有一定的易用性,能令人顺势就熟地根据主症;主病的治疗需要,随时加入处方中,旨在协同而增加功效,制约以防其偏胜,可以加速处方速度,提高临床疗效,为临床医家惯用的手段。这种处方形式,称作“药对”或“对药”。药对最早出自《黄帝内经》,乌贼骨与茜草根(四乌贼骨一蘆茹丸)、半夏配秫米(复杯汤)等,至今尚在应用。张机更是运用药对的大师。他在《伤寒论》中常将:桂枝与麻黄、麻黄与杏仁、杏仁与厚朴、厚朴与半夏、半夏与茯苓、茯苓与桂枝……配对应用,演变成许多名方。至于药对的专著如《雷公药对》、《徐之才药对》等可惜已亡佚。近世名医秦伯未先生非常重视“药对”的应用,他在《谦斋医学讲稿》中制药对81则,组合之巧,可法可师。施今墨先生以大方派称著,但很重视精练单捷的“药对”组合。《施今墨药对》的问世,垂惠后世,开导末学,扩大了“药对”的应用范围。医家掌握药对不在多,而在精。无论是学习前人或自己组合的药对,必须按照传统的法度和现代的认识配伍处方。细致地分析研究是否符合逻辑推理,对预计疗效要有所评估,运用谙熟,自然熟能生巧,巧能应变,随手拈来,头头是道。这便是应用“药对”之巧。下列药对,可作参考。相须配对山萸肉─女贞子(均12~15g):补益肝肾,养血敛阴,有明显的升高白细胞作用,常加入补中益气汤服之(中医研究院中药研究所)。丹参(15~30g)─川芎(12~15g):辛通活血,行气止痛。为“心梗”、“脑梗”、颅脑外伤及其后遗症、突发性耳聋、椎动脉型颈椎病等常用药对(自拟方)。骨碎补(15~25g)─川芎(12~15g):补肾活血,行气通窍。常用于突发性耳聋及其他耳鸣、耳聋(自拟方)。土茯苓(20~30g)─生槐米(20~30g):除湿败毒,凉血祛风。常用于血热型牛皮癣、湿疹样皮炎、过敏性皮炎等。加甘草名赵氏土槐饮(赵炳南)。生槐米─连翘(均15~20g):清热解毒,凉血止血。二味药均富含“芦丁”(维生素PP),有增强毛细血管韧性的作用。常用于血小板减少,过敏性紫癜(自拟方)。白僵蚕(15~20g)─蝉衣(12~15g):熄风镇静,解毒散结,具有辛凉泄热(抗过敏)作用。此药对在杨栗山的《伤寒温疫条辨》有名的杨氏15方中,方方均有,其中升降散可为代表。为外感热病、口眼歪斜、肤热风疹、血燥隐疹等皮肤病常用的药对。陆九芝批评其:以僵蚕、蝉衣“不担重任”之品塞入“经方”中,“贪天之功,作为已有”(《世捕斋医书》),这是不公允的。本人认为杨氏论著毕竟对温热病学的发展有所贡献,杨氏15方也确有可取之处。平地木(20~30g)─楮实子(15~20g):活血软坚,通络消积。常用于慢性肝炎、早期肝硬化、肝脾肿大或肝病肝区胀痛有瘀者。楮实子除有补肾填精作用以外,其另一功效:消坚化结,有类似水红花子的作用。(自拟方)葶苈子─车前子(均15~20g):泻肺平喘、祛痰宁嗽。常用于肺气肿、肺心病、肺水肿、胸腔积液等咳逆倚息之重症(自拟方)。葶苈子(15~30g)─白芥子(12~15g):泻肺行水,逐痰化结。常用于各类胸腔积液。重症加金沸草,成为三味组方(自拟方)。葶苈子(15~30g)─制附片(12~15g):泻肺行水,温阳化饮。取其强心利尿作用,广泛用于慢性充血性心力衰竭之轻症(自拟方)。葶苈子(15~30g)─北五加皮(5~12g):用于慢性充血性心力衰竭之重症患者(北五加皮为蘿藦科杠柳根皮,强心作用,超过附片。但服后有胃肠反应,故剂量应由轻到中、到重。自拟方)。百合(30g)─知母(15~20g):养阴除烦,安神缓急。常用于脏躁证(神经症、癔病、更年期症侯群。张机制方)。乌贼骨(20~25g)─白及片(15~20g):生肌敛疡,制酸止痛。具有较好的保护胃黏膜作用。常用于慢性糜烂性胃炎和溃疡病之嘈、灼、痛症状明显者(自拟方)。乌贼骨(15~25g)─茜草根(12~15g):收摄下元,固冲止崩。常用于子宫功能性出血(《黄帝内经》)。生薏米(20~30g)─白芥子(10~15g):淡渗化结,软坚消积。常用于疣状胃炎(自拟方)。白及片(15~25g)─赤石脂(12~15g):敛疡固脱,收摄止血。常用于上消化道出血(自拟方)。连根蒲公英(20~30g)─郁金(12~15g):苦辛利胆,行气解郁。常用于慢性胃炎,厌食油荤者(自拟方)。郁金(12~15g)─白蔻(5~8g):化湿和胃,宽中行气。是胃病痛在右上腹,牵及膺背者的引经药对(自拟方)。败酱草─红藤(均20~30g):活血清热,除秽浣带。常用于女性生殖系统炎症,慢性盆腔炎、宫颈炎、附件炎等。带下夹血,月经过多者,减轻红藤剂量;此为治疗阑尾炎的药对“移植”。淫羊藿(20~30g)─骨碎补(15~20g):补肝肾、壮筋骨。为衰老性腰膝疫软,迈步不力之妙剂(自拟方)。骨碎补(15~20g)─补骨脂(12~15g):补肾壮腰,续骨强筋。为老人腰膝退行性变专用药对(自拟方)。葎草(鲜品,带花者佳,~g,切碎后下)─黄芩(15~20g):同类相须,清金除蒸,养阴泄热。二味煎服能退难退的结核潮热(自拟方)。相使配对连根蒲公英(20~30g)─射干(12~15g)清热败毒,利咽化结。常用于食管炎、胃咽相关综合征(自拟方)。青黛(20g)─煅蛤粉(80g):清金化痰,止血宁嗽(研极细粉3~5g冲服)名黛蛤散,常用于痰浊黄黏或痰中带血的呼吸道疾病。是价廉效著之剂,医家不可不备(张呆《医说》)。黄精(20~30g)─当归(10~12g):名黄精丹,具有补脑益智作用。常用于小儿先天弱智,成人轻型疲劳综合征及脑外伤后遗症之头昏、头晕、气虚、善忘,自诉脑力不足者(古方)。泽泻(15~30g)─柴胡(10~12g):沉降与开达相结合,异类相使,举上达下,无水不行。常用于各类水肿(徐春圃)。枇杷叶(15~20g)─冬桑叶(10~15g):清肝肺之余热,止阴虚之痨嗽(松江名医陆士谔,从喻氏清燥救肺汤中升华辑出)。生地榆(15~30g)─炒苍术(10~12g):主治湿困中焦,下痢赤白(张洁古)。炒苍术(10~12g)─玄参(15~20g):燥润相兼,刚柔相济。有较好的降糖、止渴作用。是糖尿病著名的“药对”(施今墨)。当归(15~20g)─制附片(10~12g):温宫散寒,活血定痛。常用于虚寒痛经(小温经汤)。黄芪(15~20g)─滑石(10~12g):益气渗湿,保元止泻。名保元化滞汤,原方加白糖。常用于小儿气虚型泄泻(王清任)。怀山药(15~20g)─车前子(10~12g):健脾调中,渗湿止泻。常用于小儿脾阴不足,水泻难止,名滋阴清燥汤(张锡纯)。葛根─桑寄生(均25~30g):据现代药理实验观察,具有扩张血管、降压、降脂、降糖作用。改善心脑血液循环,为心绞痛、心律失常、脑血栓等常用药对(中药西用)。葛根─泽泻(均20~30g):扩管利尿,定眩止呕。常用于内耳眩晕(梅尼埃病)。泽泻(g)─何首乌(g):祛湿化滞,消浊减肥(降低血脂)。研粗末,15~20g煮水代茶,可以控制脂肪肝。生麦芽(20~30g)─木蝴蝶(10~12g):疏肝行气,和胃化滞。常用于慢性胃炎、左上腹作胀、嗳吁频作者(自拟方)。莪术(12~15g)─柴胡(10~12g):疏肝行滞,和胃止痛。常用于慢性胃炎、左上腹硬痛牵及后背者(自拟方)。射干─威灵仙(各12g):开郁散结,化坚除梗。常用于梅核气(由咽淋巴滤泡引起的咽感异常)。射干(12g)─牛蒡子(10g):宣肺解毒,疏风清热。常用于外感咳嗽,咽喉烦痒者。射干─橘红(均12g):开咽利膈,行气化痰。常用于痰湿咳嗽,咽喉烦痒者。射干(12g)─麻黄(8~10g):宣开肺窍,温散伏寒。常用于寒伏顽咳,咽喉烦痒者。射干─蝉衣(均12g):疏风散结,清泄开音。常用于咳频声哑,咽喉烦痒者(自拟方)。按:咽喉烦痒(喉头,声带过敏反应),痒即诱发阵咳而剧,持续不止,烦扰不宁,为外感或内伤咳嗽常见之证。病家往往咬定为主症,要求消除“咽痒”,咳嗽可止。医家必须抓住主症,拟定主方,再结合辨证选用以上药对,一般可以缓解症状,有助于治疗。如不应,还可以令病人用食指尖由轻→中→重地用力扣压“天突”穴,或趁热频呷(少饮缓咽)鸡蛋润喉茶,可以缓解。寒热配对连根蒲公英(20~30g)─川椒(5~8g):寒热并用,苦辛和降,苦不碍脾,燥不伤胃。广泛用于慢性胃炎,舌苔无明显变化者(黄秉良)。连根蒲公英(20~30g)─炒苍术(12~15g):苦降辛开,除湿安胃。常用于慢性胃炎,吐唾清水,舌苔白滑者(自拟方)。连根蒲公英(20~30g)─甘松(8~12g):苦辛开郁,醒脾止痛,常用于慢性胃炎,脘痞而痛,食少纳呆者(自拟方)。连根蒲公英(20~30g)─藿香叶(12~15g):苦辛芳化,逐秽安中。常用于慢性胃炎,腹胀泄泻,舌苔白腻者(自拟方)。以上四组药对,均适用于HP(+)患者,但蒲公英最好勿久煎(据报道其另一作用抗溃疡的有效成分含在根中,故连根用,须切碎)。苏叶(8g)─黄连(4g):苦辛和降,开郁平呕,轻扬止吐。适用于外感热病,呕逆不止,服诸重镇之品不效者。沸水冲浸,再沸即可,待温频频呷之,其呕即止。名连苏麻沸饮。薛己首创,颇受温病学家吴、王、叶、薛所重视。地龙干(20~25g)─麻黄(8~12g):解痉定喘,其力雄倍。常用于支气管哮喘、喘息性支气管炎。(全国老慢支座谈会秘书处)。南沙参(15~20g)─麻黄(5~8g):一清一宣,一润一燥,治伏风痰热逗留,肺气宣降失令,痰伏咳顽者(丁甘仁之子丁济万方)。地骨皮(15~20g)─徐长卿(12~15g):清泄肺热,凉血败毒,祛风止痒,有较好的抗变态反应作用。广泛用于过敏性皮肤病和血热型牛皮癣(沪上验方)。大青叶(15~20g)─羌活(8~12g):苦辛清化,祛风透表,具有较好的抗病毒作用,用于流感之重症(同上)。茵陈(15~30g)─藿香叶(12~15g):茵陈苦寒清热利疸,得藿香芳化辛通之佐,其效更捷。所以说藿香是茵陈的增效剂。治疗黄疸性肝炎,不仅效著,且能阻截迁延之患(南通肝病专家朱子清方)。虎杖(15~30g)─制川乌(10~12g):寒温并用,辛通达痹。适用一切痹证(沪上名医刘鹤一方)。台乌药─冬葵子(均12g):滑利行滞,顺气通淋。二味合而为佐,是治疗诸般淋证(急;慢性尿路感染、前列腺炎、乳糜尿等)最为理想的增效剂(自拟方)。学习他人“药对”可以从医籍中选优辑出,并要反复验证于临床,体会其精妙之处,再为固定。自己创立的药对,则应在实践中反复锤炼,在临床中验证其疗效的可重复性。药对的发现,可以随着临证工作的进展,渊源不竭,但要求宁精勿滥。处方是中医理法方药中重要的一环。经过病因病机分析,在明确了病情性质以后,就可以制订出治疗方法,接着就需要拟定一个处方。辨证是了解情况,确定解决问题的方法,拟定处方是解决问题的关键步骤。拟定处方不外两种方法,一是采取以古方或成方为基础,进行加减变化;二是根据病情,自行设计和制定一个治疗处方。临床制方时,是否采取经方成方加减,历来有不同见解,有人赞成,有人反对。举例来说,许多人都主张用经方、古方,临床要效法古方。冯兆张在《锦囊秘录》中说“方之为言,仿也······汉世才有方,为备于仿也。”认为古方均是供人效仿之用。关于这方面,那些日本汉方学家做得更为绝对。大多数日本汉方学家崇尚中医经方,尤其推崇张仲景方。他们用仲景原方不做加减变化,在药店里出售成方药剂。例如小柴胡汤3剂或小青龙汤5剂等。但是也有人反对用古方。如清代陆成一主张治病宜熟悉药性,不必拘泥成方。他说:“方即开列诸药而成者也,何以云宜用药不宜用方乎?曰:一药有一药之性质功用……洞明药性自能方。”吴鞠通更直截了当地提出“拘方治病病必殆”的观点。他说:“学医犹学弈也,医书犹奕谱也……然对局之际,检谱以应敌,则胶柱鼓瑟,必败之道也。医何独不然?执死方以治活病,强题就我,人命其何堪哉?故先哲有言日:‘检谱对弈弈必败,拘方治病病必殆’。”(见《存存斋医书稿》)吴鞠通反对用古方,他在《温病条辨》中却采用了一些经方。实际上其真正的意见是反对死板地照搬古方、成方,不做加减变化。我认为仿古方治病与根据具体病情独立制方这两种方法不能偏废,应该结合使用。我在临床上尤其注重采取经方名方,但是并非机械地效仿,而是根据具体病人具体情况,进行灵活加减化裁,这样才能做到恰到好处。因为古方名方,多有严密结构,药物配伍也是从长期实践中不断锤炼而来,更重要的是所以被称为经方或名方,是经过长期历史的检验,而且为大多数人所肯定。所以我以为,采用占方名方加减治疗,不仅疗效好,而且也是明智之举。但是重要的问题是如何来运用这些古方名方?这是我们要很好研究的。我们主张采用古方名方,并非是原封不动地拿来就用。因为成方有限,而临床证候变化无限。对于每一个具体的病人,有一些特定的情况。所以一个成方对一个具体病人,只能是大体上适用,很少完全吻合。所以,虽然选择了某一个成方,但是需要作相应的调整与变通。通常有以下几种处理方法。1.原方加减在原方的基础上药物加减,或者在结构上调整举例说,一般都知道,《伤寒论》中的麻杏石甘汤可以用来治疗小儿肺炎。但是临床实践证明,如果原方不做加减用来治疗小儿肺炎,效果并不理想。我们稍微审视一下,《伤寒论》原来麻杏石甘汤证与小儿肺炎临床特点即可发现,二者都有发热气喘,但有的证候有较明显区别:前者是伤寒汗下以后,余热迫肺所致,见身无大热、汗出而喘;而小儿肺炎属于温病范畴,温热之邪多热盛且多夹毒,故在方中必须加强清热与解毒之力;其次,小儿肺炎常喘憋较重,表现为肺气上逆明显,所以又需要加入降气平逆之品。因此我在应用麻杏石甘汤治疗小儿肺炎的时候,常在原方牛石膏之外,再加入黄芩、知母以加强清气之力,加入金银花、连翘以解毒,再加苏子、葶苈子以降气平逆。这样加减结果,疗效明显提高。又如,《伤寒论》中的白虎汤,是清泄气分热的要方,为治疗外感热病所常用。但是,白虎汤原方,主要是清泄气分里热,无形之热弥漫于气分。表现为高热,面赤,口渴引饮,烦躁,舌苔黄,脉洪数或滑数。但是也并非一切气分热都能用白虎汤。故吴鞠通在《温病条辨》中提出白虎汤四禁:“如其人脉浮弦而细者。不可与也;脉沉者,不可与也;不渴者,不可与也;汗不出者,不可与也”。热势弥漫,脉应该见洪或滑。今脉浮弦而细,虽身有热,必夹有阴邪,不可单纯用白虎汤清泄;白虎汤证热势弥漫,邪机向外,故用白虎清泄。如见脉沉,邪机向里,或有阳明腑实可能,则非白虎所宜,故亦属禁例;气分热盛,消灼津液,故见口渴甚。如口不渴,说明热邪不盛,或夹有湿邪,亦均非白虎所宜;阳明经证,热盛逼津外出,故多汗。如果气分虽有热,而表邪未解,表有邪郁,则无汗,也不是单纯白虎所能解决,故亦属禁例。这样吴鞠通从正反两方,将应用白虎汤的适应证和禁忌证,交代得甚为明白,告诫人们要对证用方,免得误用生变。但是我们又必须指出:无论伤寒还是温病,白虎汤是我们治疗热病的重要武器,也不能被一些禁忌证所局限,我们完全可以发挥中医制方的灵活性,经过合理变通,许多情况又可以变禁忌为可用。在这方面,在吴鞠通以后的温病学家做出了榜样。例如清代医家俞根初所著《通俗伤寒论》所制定的新方中就有不少这样的例子。如上所说,如果发热烦躁等气分热,为在表的寒湿所遏,见脉浮弦而细,可以采用俞根初的新加白虎汤(生石膏、知母、荷叶、薄荷、桑枝、益元散、竹叶)。这样虽然脉浮弦而细,亦能应用;如果阳明经证未解,而腑证已经出现,单纯白虎不能用,但是如果采用俞根初的白虎承气汤(生石膏、知母、粳米、芒硝、大黄、甘草),经腑双解,这样又可以变禁用为可用了;更多的情况是气分热盛,但表邪未解而无汗,不能单用白虎汤,我在临床上常将白虎汤与银翘散合用,这样不仅不会妨碍白虎汤的应用,而且起到表里双解的作用,使治疗走了捷径,加快疾病的恢复。2.多效成方要根据不同的应用目的,做不同配伍如甘桔汤,其组成仅桔梗、甘草两味,但有三方面作用,即利咽、排痰、排脓。如果用于利咽,则需配伍牛蒡子、黄芩、金银花、板蓝根、玄参、麦冬等;如果用于排痰,须配伍陈皮、半夏、茯苓、瓜蒌等;如果治疗肺痈,目的在于排脓,则需与千金苇茎汤结合,并加用鱼腥草、败酱草等。又例如二陈汤是化痰主方,但是痰有寒、热、燥、湿、风、顽等不同。治疗不同的痰,必须将二陈汤做不同的变通配伍。如化热痰,二陈汤需配伍黄芩、瓜蒌、竹沥水、浙贝母、冬瓜仁等;如化寒痰,需配以干姜、细辛甚或附子;如化湿痰,需配以厚朴、苍术;如为燥痰,需配以知母、川贝、麦冬、天花粉、百部、百合;如为风痰,配以天麻、胆南星、白附子、僵蚕;如为顽痰,则需配以枳实、礞石、大黄等。3.合方加减根据病情,两方或多方并用遇到病情复杂的病例,单一成方往往难以满足需要,这时需要采用多个成方结合应用。例如,我在治疗一个顽固性呃逆的病人时,分析是由于肝郁气滞、痰饮内阻所致,则采用柴胡疏肝散、小半夏加茯苓汤、旋覆代赭汤等三方结合,取得良好效果;在治疗腹泻的时候,如果是湿热泻,为了达到清热燥湿和分利止泻的目的,我常将葛根芩连汤与四苓散合用;对于久泻,如是伤食泻,采用保和丸与四神丸结合应用,以消食固涩止泻,标本兼顾;如久泻属于脾虚泻,则采用参苓白术散与四神丸结合应用,以达到健脾益胃,涩肠止泻的目的。4.经典提取从古方中提取经典配伍在古方名方之中,有许多精妙的配伍,在长期应用中,被人们看作是经典的配伍。我们将这些经典配伍,从古方中提取出来,应用到各种场合的处方重组中去,以制定相应的新方。举例来说,麻黄、杏仁的配伍是一组很好的宣肺止嗽的配伍,它来源于《伤寒论》的麻杏石甘汤。这一组合再经过不同的配伍,可以广泛地应用于各种咳喘证。《伤寒论》中有五个泻心汤,用以治疗痞证。这五个泻心汤中,除大黄黄连泻心汤以外,其余四个泻心汤,都有黄芩、黄连、半夏,这是一种精妙的辛开苦降的配伍。我常将这一配伍,广泛地应用于脾胃病中有痞满症状者,收到良好效果。《伤寒论》的茵陈蒿中茵陈蒿配栀子,是消退湿热阳黄的经典配伍,为治疗黄疸所常用。《丹溪心法》中的二妙丸,乃苍术、黄柏相配伍,这是清热燥湿的经典配伍,是治疗湿热证的良方;后来《医学心悟》在二妙丸中加入牛膝,变成了三妙散,更善于治疗下焦湿热,是治;薏苡仁,进一步加强了清利下焦湿热的作用。我们在学习方剂学的时候,用心汲取这种经典配伍,对我们制方有极大帮助。5.强化名方为了突出某一方面效果,需要在成方基础上强化用药许多成方名方,是我们制方的典范。但是这些成方名方,仍然存在修改变化乃至强化的空间。有时候我们选择了某一个成方,为了提高某一方面的治疗效果,可以加入某些同类药物,以强化某一方面的效果。例如遇到肾阴不足的病人,我们可以选择钱乙的六味地黄丸,为了加强滋补肾阴的作用,可以加入女贞子、枸杞子、金樱子乃至龟甲、阿胶等;遇到肾阳不足的病人,我们可以选择《金匮》肾气丸,为了强化温补肾阳的功用,可以加入补骨脂、菟丝子、巴戟天,乃至鹿茸等补阳药。6.名方思路了解名方的沿革,汲取其中思路演变,来改进临证制方技巧随着中医学的不断发展,一些成方的制方思想也在不断地发生变化,变得更为严谨,更为准确,更加全面,从而其疗效也随之进一步提高。例如,外感病解表方的制方思想的演变,从单一的辛温解表解膀胱经之邪,发展到辛凉解肺经之邪,经历了四个阶段的变化——首先始于《伤寒论》的辛温解表,采用单一辛温发汗的麻、桂二方。第二阶段是宋代钱乙的《小儿药证直诀》制定了人参败毒散,后来明代《摄生众妙方》又。将上方去人参加荆、防,改名为荆防败毒散。这是以荆、防、羌、独等辛温解表药代替了昔时的麻、桂,使辛温解表(解太阳经之邪)前进了一步,实现多元化。第三阶段是宋代《太平惠民和剂局方》制定的凉膈散,已经显现了从解膀胱经之邪向。解手太阴肺经之邪的过渡。第四阶段是金元时代李东垣制定了清心凉膈散(黄芩、栀子、连翘、薄荷、桔梗、竹叶、甘草),已经鲜明地突出辛凉解肺经之邪,清肺经之热。最后到了清代,叶天士提出“温邪上受,首先犯肺,逆传心包”的著名论断,吴鞠通在此基础上,完成了专门用于温病辛凉解表的桑菊饮、银翘散的制定。至此,结束了历史上寒温不分的错误,建立了辛温辛凉同时并存的局面,使外感病解表法走上正确的道路。在了解了解表的发展过程及发展脉络后,我们在临床上治疗外感病的时候,就能够更好地运用解表法,使之针对性更强。例如我将辛温解表分成两种,即风寒外感而以肺闭咳喘为主要表现的时候,采用麻黄类方加减治疗;如果风寒外束,表气郁闭,导致发热恶寒、身痛无汗时,则采用羌活、防风等药剂,即以荆防败毒散为主来辛温发汗解表。实践证明,辛温发汗解除表郁,羌防胜过麻桂;而散寒定喘,则以麻黄类方为胜。辛凉解表,取银翘散中荆芥穗、薄荷、金银花、连翘以辛凉清透,多数情况下,考虑到当今小儿,内热多盛,多需加黄芩、板蓝根或生石膏等以清肺胃之热。又关于少阳膜原理论的发展,加深了对半表半里证的理解,改进与丰富了对半表半里证的治疗方法。半表半里涉及少阳和膜原。膜原理论早在《黄帝内经》就已经被提出:“其间日发者,由邪气内薄于五脏,横连膜原也。”这条记载,语言虽然简单,但是对于膜原的位置,它与脏腑的关系,以及它与疟疾发作的关系等方面,已经有清楚的描述。暗示膜原地处脏腑之外,显然又非在皮毛,是为半表半里;又疟疾之休与作,乃疟邪出入于膜原与脏腑之间。对于这样一条重要记载,长期没有引起
  凡紫石英、白石英、朱砂、雄黄、硫黄等,皆须光明映澈,色理鲜净者为佳。不然令人身体干燥,发热口干而死。
  凡草石药,皆须土地坚实,气味浓烈,不尔,治病不愈。
  凡野狼毒、枳实、橘皮、半夏、麻黄、吴茱萸,皆欲得陈久者良,其余唯须精新也。

煎服医嘱

若用毒药治病,先起如黍粟,病去即止,不去倍之,不去十之,取去为度。病在胸膈以上者,先食而后服药;病在心腹以下者,先服药而后食;病在四肢血脉者,宜空腹而在旦;病在骨髓者,宜饱满而在夜。凡服丸散,不云酒水饮者,本方如此,是可通用也。凡服利汤欲得侵早,凡服汤欲得稍热服之,即易消下不吐。若冷则吐呕不下,若太热即破人咽喉,务在用意。汤必须澄清,若浊令人心闷不解,中间相去如步行十里久再服。若太促数,前汤未消,后汤来冲,必当吐逆,仍问病者腹中药消散,乃可进服。凡服汤法,大约皆分为三服。取三升,然后乘病患谷气强进。一服最须多,次一服渐少,后一服最须少,如此即甚安稳。所以病患于后气力渐微,故汤须渐渐少。凡服补汤,欲得服三升半,昼三夜一,中间间食,则汤气溉灌百脉,易得药力。凡服汤不得太缓太急也。又须左右仰覆卧各一,食顷即汤势遍行腹中,又于室中行皆可,一百步许一日勿出外即大益。凡服汤三日常忌酒,缘汤忌酒故也。凡服治风汤,第一服浓覆取汗,若得汗即须薄覆,勿令大汗,中间亦须间食。不尔人无力,更益虚羸。凡丸药皆如梧桐子大,补者十丸为始,从一服渐加,不过四十丸,过亦损人。云一日三度服,欲得引日多时不阙。药气渐渍,熏蒸五脏,积久为佳,不必顿服,早尽为善。徒弃名药,获益甚少。凡人四十以下,有病可服泻药,不甚须服补药,必若有所损,不在此限。四十以上,则不可服泻药,须服补药。五十以上四时勿阙补药,如此乃可延年,得养生之术耳。其方备在第二十七卷中。《素问》曰,实则泻之,虚则补之,不虚不实,以经调之,此其大略也。凡有脏腑积聚,无问少长,须泻则泻;凡有虚损,无问少长,须补即补,以意量凡服痔漏疳等药,皆慎猪鸡鱼油等味,至瘥。凡服泻药,不过以利为度,慎勿过多,令人下利无度,大损人也。凡诸恶疮,瘥后皆百日慎口,不尔即疮发也。凡服酒药,欲得使酒气相接,无得断绝,绝不得药力。多少皆以知为度,不可令至醉,及吐则大损人也。凡服药,皆断生冷酢滑,猪犬鸡鱼,油面蒜及果实等。其大补丸散,切忌陈臭宿滞之物,有空青忌食生血物。天门冬忌鲤鱼,白术忌桃李及雀肉、胡荽、大蒜、青鱼等物,地黄忌芜荑,甘草忌菘菜、海藻,细辛忌生菜,菟丝子忌兔肉,牛膝忌牛肉;黄连、桔梗忌猪肉,牡丹忌胡荽,藜芦忌狸肉,半夏、菖蒲忌饴糖及羊肉,恒山、桂心忌生葱、生菜,商陆忌犬肉,茯苓忌醋物,柏子仁忌湿面,巴豆忌芦笋羹及猪肉,鳖甲忌苋菜。凡服药,忌见死尸及产妇秽污触之,兼及忿怒忧劳。凡饵汤药,其粥食肉菜皆须大熟。熟即易消,与药相宜。若生则难消,复损药力。仍须少食菜及硬物,于药为佳,亦少进盐醋乃善,亦不得苦心用力及房室喜怒。是以治病用药力,唯在食治将息得力,大半于药有益。所以病者务在将息节慎,节慎之至,可以长生,岂惟病愈而已。凡服泻汤及诸丸散酒等,至食时须食者,皆先与一口冷醋饭,须臾乃进食为佳。凡人忽遇风发,身心顿恶,或不能言,有如此者,当服大小续命汤及西州续命、排风、越婢等汤,于无风处密室之中,日夜四五服,勿计剂数多少,亦无虑虚,常使头面手足腹背汗出不绝为佳。服汤之时,汤消即食粥,粥消即服汤,亦少与羊肉将补。若风大重者,相续五日五夜,服汤不绝,即经二日停汤。以羹自补将息四体,若小瘥即当停药,渐渐将息。如其不瘥,当更服汤攻之,以瘥为度。凡患风,服汤,非得大汗,其风不去。所以诸风方中皆有麻黄,至如西州续命,即用八两,越婢六两,大小续命或用一两、三两、四两,故知非汗不瘥,所以治风非密室不得,辄服汤药,徒自误耳。惟更加增,未见损减矣。凡人五十以上,大虚者,服三石更生,慎勿用五石也。四时常以平旦服一二升,暖饮终生勿绝及一时,勿食蒜、油、猪、鸡、鱼、鹅、鸭、牛、马等肉,即无病矣。

开方宜忌

外感风寒忌收纳也凡一切外邪初入,切不可攻下,攻下则引邪入里,变证百出。切不可妄用温固收纳,收纳为关门捉贼,延祸匪轻。切不可妄用滋阴,滋阴则留恋阴邪,病根难除。只宜按定六经提纲病情施治,庶不误人。内伤虚损忌发散也凡内伤之人,多半咳嗽,由清阳不升,浊阴不降,闭塞清道而成,只宜辛甘化阳之品,荡去阴邪,清升浊降,咳嗽自己。昧者不识,称为陈寒入脱,纯用一派搜寒宣散之品,每每酿成脱证。不知病既内伤,正虚无疑,而更用此宣散,则一线之正气,又为大伤,岂能久延时刻,而不脱绝者乎。凡内伤之人,多半胸满不食,痰多。由中宫气衰,转输失职,阴邪痰水堵塞胸中,只宜温中醒脾助正,胸满、痰水自去也。昧者不察,多用一派推荡破滞之品,每每酿成腹胀不治之病,不可不知。凡内伤之人,多有身热而却不疼,虽然内热,而口不渴。如此等病情,近似外感,近似火症,只宜回阳收纳。收纳则阳不外越,而身热自己。阳回则镇纳阴邪,而阴潮不作。诸书称内热由阴虚,不知阳衰而阴鬼立出,即昼夜亦可知也。昧者不识,一见发热,称为外感,便以发散投之必危;一见内热,称为阴虚,滋阴降火必殆。阳虚吐备忌滋阴也凡吐血之人,由正气已衰,中宫不运,阴邪僭居阳位,久久积聚,阳无力以施运行之权,阳无力以申干刚之令,一触即发,血所以出也。只宜甘温扶阳,以申其正气,正气日申,阴血自降,一定之理。昧者不察,一见吐血,便以滋阴止血之品,希图速效,究意酿成死证。含糊有年,真憾事也。阴虚吐血忌温补也凡阴虚吐血之人,多半精神有余,火伏于中,逼血妄行。吐后人不困倦,此乃有余之候,百中仅见一二。只宜清凉,平其有余。若照阳虚吐血治之必殆,不可不知。阳虚一切病证忌滋阴也凡阳虚之人,多属气衰血盛,无论发何疾病,多缘阴邪为殃,切不可再滋其阴。若更滋其阴,则阴愈盛而阳愈消,每每酿出真阳外越之候,不知不知。阴虚一切病证忌温补也凡阴虚之人,多属气盛血衰,无论何部发病,多缘火邪为殃,切不可再扶其阳。若扶其阳,则阳愈旺而阴愈消,每每酿出亢龙有悔之候,不可不知。病有宜汗者太阳病,发热身疼,自汗,恶风者,当发汗。太阳病外症未解,脉浮弱者,当微发汗。太阳病表症未罢,发汗未过,脉浮数者,仍可发汗。阳明病脉迟汗出多,微恶寒者,表未解也,可发汗。太阴病脉浮者,可发汗。太阴病汗后不解,仍发热,脉浮者,当复汗之。伤寒发汗本无体,随邪之浅深,本气之盛衰,有大发汗,复发汗,微发汗,更有和解,亦得汗而解,温经亦得汗而解,回阳亦得汗而解,不可不知。病有不宜汗者仲景云:阳盛阴虚,下之则愈,汗之则死。发热身疼,脉浮紧者,当发汗。假令尺脉迟弱者,不可发汗,以营弱血少故也。咽燥喉痹者,不可发汗,津液现已伤也。咳而小便利,若失小便者,不可发汗,下元虚也。下利,虽有表证,不可发汗,发汗则水湿必散于周身,而成浮肿胀满。淋家不可发汗,发汗则津液内亡,客热更增。衄血亡血家,不可发汗,以其血液虚也。疮家不可发汗,发汗则痉。表虚热盛故生疮,汗之则表愈虚而热愈炽,热则伤血,热则生风,故变为痉。少阴病,脉沉细数。沉为在里,不可发汗。大便素难便者,不可发汗,发汗则谵语,以其血液既少,而复夺之,表虚里实,故谵语。汗家不可重发汗,发汗则心神恍惚,盖以汗为血液也,心液大耗,神无所主,故见恍惚。虚人发热,无身疼者,不可发汗,发汗则阳亡。盖以发热乃阳越于外,收之唯恐不及,今误汗之,阳必亡。血气欲绝,手足厥冷,引衣踡卧,不可发汗,发汗则殆。厥证脉紧,不可发汗,汗则声绝咽嘶舌萎。要知阳厥宜下,即热深厥深是也。阴厥宜回阳,即四逆汤法之也。脉弦细,头痛发热者,属少阳,宜和解,不宜发汗,发汗则变证百出。太阳与少阳并病,头项(项原本作“顶”,据文义改。)强痛,或眩冒,时加结胸,心下痞硬者,不可发汗。风温证不可发汗,汗之则热盛,汗则血伤也。湿温证不可发汗,汗之卫阳虚,津液竭,热必盛也。虚烦证不可发汗,汗之则心血虚,而烦愈盛也。午后热,不可发汗,汗之则阳亡。久病阳虚阴虚,一切诸证,不可擅发汗。病有宜吐者病如桂枝证,头不疼,项不强,寸脉微浮,胸中痞硬,气上冲咽喉,不和息者,此为有寒。一云内有久痰,宜吐之。病人胸中菀菀而痛,不能食,欲使人按之,而反有涏唾,下利日十余行,其脉反迟,寸口微滑。此宜吐之,吐之则利止。少阳病,饮食入口即吐,心下温温欲吐,复不能吐者,宜吐之。宿食在上脘者,当吐之。病手足逆冷,脉乍结,以客气在胸中,心下满而烦,欲食不能,病在胸中,当吐之。凡病在膈上,脉大胸满多痰者,食在胃口,脉滑者,俱宜吐之。病有不宜吐者脉虚、脉微者,不可吐。太阳病干呕,呕逆者,不可吐。吐之则伤胃。四肢厥逆者,不可吐。膈上有寒饮干呕者,不宜吐,当温之。凡中下二部之病,切不可吐,吐则为逆。病有宜下者发汗不解,腹满痛者,急下之。下利,三部脉皆平,按之心下硬者,急下之。下利,脉迟滑者,内实也,利未欲止,当下之。脉滑而数者,有宿食也,宜下之。寸脉浮大,按之反涩,尺中亦微而涩,知有宿食也,宜下之。下利,不欲食者,以有宿食故了,当下之。不利,见谵语者,有屎燥也,宜下之。下利瘥,至其年月日时复发者,病不尽故也,当下之。伤寒六七日,目中不了了,晴不合,无表里证,大便难,身微热者,此为实也。急下之。阳明病,发热汗出多者,急下之。二阳并病,太阳证罢,但发潮热,手足汗出,大便难而谵语者,下之则愈。少阴病得之二三日,口燥咽干者,急下之,此邪未深入,便作口燥,肾水将干,宜急下之,以救欲绝之水也。少阴证六七日,腹胀不大便者,急下之,此少阴邪热入胃府也,土胜则水干,宜急下以救肾水。少阴病,自利清水,色纯青,心中必痛,口中燥者,急下之。青为肝色,肝邪乘肾,故下利。阳邪上攻,故口燥,此亦少阴传阳明腑证也。厥阴证,舌卷囊缩,宜急下之。此证有寒极而缩者,宜温。此由阳明之热,陷入厥阴,阳明主润宗筋,宗筋为热所功,弗荣而急引舌睾丸,故舌卷囊缩,此为热极,故宜急下以存阴也。须知胃为五脏之大源,凡胃受热,处处皆可传及。总之,土燥则水易亏,故阳明与厥阴皆有急下法。法虽不同,其入腑之理则一也。病有不宜下者仲景云:阳盛阳虚,汗之则愈,下之则死。太阳病外证未解者,不可下。下之则引邪入里也。脉浮大者,不可下。浮大为在表也。恶寒者,不可下。邪尚在表也。呕多,虽有阳明证,不可下。邪在上焦也。阳明病不能食,攻其热必哕,胃中虚冷故也。阳明病应发汗,反下之,则为大逆。太阳阳明合病,喘而胸满,不可下,宜麻黄汤。寒散肺清,胃邪亦自散也。脉细数者,不可下。细数为血虚有热,下之热邪入里,恐亡阴。恶水者,不可下,下之则内冷,不嗜食,完谷出。头痛目黄者,不可下,邪在上也。阳微者,不可下,下之痞硬,阴盛而阳不宣也。寒厥者,不可下,下之则死。腹胀可按而减者,不可下,里虚而邪未实也。咽中秘塞者,不可下,邪未上也。阳明病,面赤,心下虽微满,不可下,邪未实也。腹中上下左右有动气者,不可下。结胸证,脉浮大者,不可下,邪在表也。脏结无阳证,舌上苔滑,安静不渴者,不可下。大便硬,小便数者,不可下,乃脾约丸证也。阳明病,自汗出,若发汗小便自利者,不可下,此为津液内竭,虽硬不可攻,宜蜜煎导之。凡病之当汗与不当汗,当吐与不当吐,当下与不当下,浅深各有定据,不得砐行妄为。务宜详察病情,诊视脉象有神无神,声音微厉,饮热饮冷,喜按畏按,各处搜求,自然有下手处也。

服药须知

大凡阳虚阴盛之人,满身纯阴,虽现一切证形,如气喘气短,痰多咳嗽,不食嗜卧,面白唇青、午后、夜间发热,咽痛,腹痛泄泻,无故目赤,牙疼,腰痛膝冷,足软手弱,声低息微,脉时大时劲,或浮或空,或沉或细,种种不一。皆宜扶阳,驱逐阴邪,阳旺阴消,邪尽正复,方可了扶阳之品。但初服辛温,有胸中烦燥者,有昏死一二时者,有鼻血出者,有满口起泡者,有喉干痛、目赤者。此是阳药运行,阴邪化去,从上窍而出也。以不思冷水吃为准,即吃一二口冷水,皆无妨。服辛浊温四五剂,或七八剂,忽咳嗽痰多,日夜不辍。此是肺胃之阴邪,从上出也,切不可清润。服辛温十余剂后,忽然周身面目浮肿,或发现斑点,痛痒异常,或汗出,此是阳药运行,阴邪化去,从七窍而出也,以饮食渐加为准。服辛温十余剂,或二十余剂,或腹痛泄泻。此是阳药运行,阴邪化去,从下窍而出也。但人必困倦数日,饮食懒餐,三五日自己。其中尚有辛温回阳,而击身反见大痛大热者,阴陷于内,得阳运而外解也,半日即愈。

凡服此等热药,总要服至周身、腹中发热难安时、然后与以一剂滋阴,此乃全身阴邪化去,真阳已复,即与以一剂滋阴之品,以敛其所复之阳,阳得阴敛,而阳有所依,自然互根相济,而体健身轻矣。虽然邪之情形,万变莫测。以上所论,不过略陈大意耳,学者须知。

处方是中医理法方药中重要的一环。经过病因病机分析,在明确了病情性质以后,就可以制订出治疗方法,接着就需要拟定一个处方。辨证是了解情况,确定解决问题的方法,拟定处方是解决问题的关键步骤。拟定处方不外两种方法,一是采取以古方或成方为基础,进行加减变化;二是根据病情,自行设计和制定一个治疗处方。临床制方时,是否采取经方成方加减,历来有不同见解,有人赞成,有人反对。举例来说,许多人都主张用经方、古方,临床要效法古方。冯兆张在《锦囊秘录》中说“方之为言,仿也······汉世才有方,为备于仿也。”认为古方均是供人效仿之用。关于这方面,那些日本汉方学家做得更为绝对。大多数日本汉方学家崇尚中医经方,尤其推崇张仲景方。他们用仲景原方不做加减变化,在药店里出售成方药剂。例如小柴胡汤3剂或小青龙汤5剂等。但是也有人反对用古方。如清代陆成一主张治病宜熟悉药性,不必拘泥成方。他说:“方即开列诸药而成者也,何以云宜用药不宜用方乎?曰:一药有一药之性质功用……洞明药性自能方。”吴鞠通更直截了当地提出“拘方治病病必殆”的观点。他说:“学医犹学弈也,医书犹奕谱也……然对局之际,检谱以应敌,则胶柱鼓瑟,必败之道也。医何独不然?执死方以治活病,强题就我,人命其何堪哉?故先哲有言日:‘检谱对弈弈必败,拘方治病病必殆’。”(见《存存斋医书稿》)吴鞠通反对用古方,他在《温病条辨》中却采用了一些经方。实际上其真正的意见是反对死板地照搬古方、成方,不做加减变化。我认为仿古方治病与根据具体病情独立制方这两种方法不能偏废,应该结合使用。总之学会开方之日,你已经踏入医道不归途,行医路上自有大医精诚医德考究您的职业道德与做人良心。...........学开方,真不易易开方,真中医

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整理文稿:藏曌

?毉藏?亼毉藥道??歸藏?藏修合亼?藏曌樊红杰,字藏曌,祖籍南阳,发祥郑州,立业北京,现长期隐修于罗浮山或云台山。人文手诊学派、藏亼门?、手道养生创始人、手诊医学/手道文化/亼毉藥道/研究宣导学者,手道堂?与藏象斋?创始人。现任孙思邈医德研究会副主任、郑州手诊科技有限公司创办人、北京手道堂中医药研究院院长、河南藏象斋文化传播有限公司创办人。祖传“智寿康”信仰,大方派、玄易派、鬼谷归藏门传人,常以“天道亼毉?”自律,研修“亼毉藥道”与“藏修游息”。著有《手诊纲目图谱》、《手诊养生纲目图谱》、《手诊图谱大全集》、《手诊全书》、《手诊圣经》、《手经藏象》、《藥毉亼解》、《青囊经亼解》、《商易亼解》、《手道图说》、《医道亼解》、《药证亼解》、《方证亼解》、《龟藏卜易》、《藏亼经系》、《藏象内经》、《藏象外经》、《藏修游息》、《亼版黄帝内经》、《亼版黄帝外经》、《鬼谷子亼解》、《亼版性命圭旨》、《亼版德道经》等著作。拥有十五项核心专利科技技术。亼毉勤善诚精、藏修圆融衡无,统摄亼机合一,将藏亼门十五种诊法之手诊、字诊、数诊、梦诊、瞐诊、光诊、音诊、脉诊、灵触、画诊、卦诊、茶诊、香诊、亼诊、药诊等诊法合参,辨机论治,运用方术之亼方调灵、棋方攻病、神掌通玄、灵针神意、玄指瘤棰、砭灸感传、丸散膏丹、卻榖食炁?、符文祝由、炁脉风水、埊藏乐振、藏修游息等十二法,融会贯通,不仅可以诊断藏躯状态,而且改变生命时空场,校正命运轨迹,悬壶直解疑难杂症,妙手回春陈年痼疾,探索医学原始之“形与神俱”与“神灵合亼”;悉心教诲藏缘深厚者,研修亼毉藥道,教化藏修归藏,亼机合一,追求上古真人之养生养性妙境真谛。藏曌

傳承亼毉藥道??歸摄藏修游息

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