TUhjnbcbe - 2024/6/25 6:04:00
医院是全省中医院，每年用量占全省总用量的1/10。马兜铃自年5月医院的中药库房了。“作为一种化痰药材，它是可以替代的，医生不开了，我们也就不入了。”医院中药房主任郑敏霞说。第一道防线：删除高毒中药删除三种：广防己、青木香、关木通保留三种：天仙藤、马兜铃和细辛含马兜铃酸的中药、中成药在中国并未全面被禁，它们仍被用于治疗呼吸科、风湿科和泌尿科等多种病症。年，中国国家食品药品监督总局取消关木通的药物标准；年国家食品药品监督总局取消了广防己和青木香药物标准。《中国药典》自年起每5年修订一次，因此自年起，三种马兜铃酸含量较高的中药广防己、青木香、关木通被禁用，其余含有马兜铃酸的中药则被列为处方药管理，希望借此来减少或规范含马兜铃酸的药物的使用。年的《中国药典》中，专门加入了马兜铃酸肾脏损害的提醒。最新版的年《中国药典》中，收载的明确含马兜铃酸的药材仍有天仙藤、马兜铃和细辛的药材标准，寻骨风、杜衡的药材标准为年版中国药典收载；其他马兜铃科药材标准均为地方药材标准收载。要注意的是，尽管年《中国药典》还收载了防己科防己、兰科山慈菇，但这两种药材品类较多，常用的防己、山慈菇并不含有马兜铃酸。郑敏霞主任解释，其实细辛的品种也有很多种，医院严格按照《中国药典》（版）规定的品种及药用部位选用了北细辛、华细辛、汉城细辛。“这些细辛的药用部位是根和根茎，而根和根茎几乎不含马兜铃酸。”第二道防线：临床用量严格控制最多用多少电脑上会提醒2个月细辛用了15公斤天仙藤仅用了克“其实，毒性中药是中医药的重要组成部分，中药的毒即为药物的偏性，凡药必有偏性，有偏性才可称之为药，药之偏性关键在于辨证论治、合理应用，因此我们强调药品即要严格按照医生处方和医嘱使用，又要从正规途径获得。”真正的剧毒毒性药砒霜，在中药中一样也有适应症。一个著名的例子是，在血液病专家张亭栋的努力下，剧毒的“砒霜”已被研制成APL白血病（急性早幼粒细胞白血病）的一种标准药物。那么，细辛和天仙藤到底用于治疗什么？细辛：主要作用为解表散寒、鼻炎和风寒感冒，主要由中内科和耳鼻喉科开出。天仙藤：主要作用是行气活血、通络止痛，主要由风湿免疫科用药。“这两种中药其实是中医里一致认为是有毒性的，因此管理也很严格，没有处方买不到，即使要开，也会遵循细辛不过钱这样的开方原则，医院的电脑后台上也会有提醒值：细辛不超过3g/方，天仙藤不超过9g/方。”郑主任根据库房存储数据，对照了国家食药监局公布的24种包含马兜铃酸的中草药，医院在使用的是入了《中国药典》的两种：细辛和天仙藤。但用量很少。最近一个月医院细辛和天仙藤的用量分比为：细辛：15kg，天仙藤：g。单看这个数值可能大家没有什么感觉，但是再对比一下库房其他常用中药饮片的单月用量：黄芪kg，当归kg，就能说明问题了。“上面两种的用量，可以说是非常少了。因为马兜铃酸有毒性不是新闻，其肾毒性早在十多年前就已明确，只是因其针对某些病症确有疗效，所以仍小范围微剂量作为配伍药使用，国家药典上都有使用标准说明，医生开方时的择药和剂量控制也会很谨慎。”而国家食药监局公布的包含马兜铃酸的中成药中，郑主任也一一做了比对，目前仍在使用的只有益肾蠲脾丸，10月份一共开了15盒，由骨伤科和消化内科开出。“因其含有寻骨风，有祛风除湿、活血通络和止痛的效果。”“中药类别数量庞大，收入《中国药典》的一般已经是公认比较稳妥并有疗效的药，而且药典上会对每方使用剂量，炮制标准等作说明，保证应用的安全性。”第三道防线：配伍减毒炮制减毒中药材有毒不等于中药有毒换种煎法煎的时间长一点水放多一点都能有效减毒谈中药毒性前你要先了解中药配伍和炮制条件曾有人说，谈西药毒性不谈剂量就是在耍流氓，那么当我们谈中药时，不仅要谈剂量，还要谈配伍和炮制条件。含有马兜铃的植物入药前，其实医生都会通过在方子中添加增强免疫力的药来减轻毒性，而药师们也会通过科学的炮制来为草药减毒。楼宜嘉教授团队年发表的论文《比格犬口服冠心苏合丸和青木香后的马兜铃酸应激反应》已经论证了，服用青木香单剂和复方中成药对肾脏的损伤和停药后恢复均有差异，证明了配伍后的中药可以降低其中成分药的毒性。配伍减毒、炮制减毒，其实是中国中医药控制毒性的重要组成部分。年，中国中医科学院硕士李琳在毕业论文《利用炮制手段去除青木香中马兜铃酸的研究》中表示，试验证明，经过炮制工艺处理后，青木香药材中马兜铃酸A的去除率达到81%以上。此外，李琳的长期毒性试验结果也表明，炮制可以降低青木香原药材对肝脏、肾脏和胃的毒性。有着丰富中医院中药房主任郑敏霞主任说，中药的科学炮制过程不仅可以降低毒性，还能改变药性，例如煎制的时间长一些，换个煎制方法，水放得多一些，毒性就会相应减弱。“例如蜜炙马兜铃，减少毒性作用就十分明显，还有细辛碱法炮制，马兜铃酸的含量也可大大降低，但并不影响药效，所以还要具体看什么炮制方法。”总之，郑主任认为，任何药品都不能大剂量、长时间服用，更不能以偏概全，也不必谈“马”色变，理性对待即可。专家观点（照片）浙江大学医学院副院长徐骁：从医21年接诊数万肝病病人并未见到直接相关病例作为一名肝移植专家，我深切体会到中药不可或缺的调理和辅助作用浙江大学医学院副院长、长江学者特聘教授、浙江大医院肝胆胰外科副主任徐骁主任医师，从医21年，接诊过许许多多肝病患者，他说，近年我国疾病谱和肝癌病因构成确实发生较大变化，但大部分患者仍与乙肝病毒感染引起有关，其次，丙肝病毒感染、酒精肝、非酒精性脂肪性肝病，以及毒素、毒物，如黄曲霉素等，徐教授常把这几大因素称之为“乙肝和它的四个小兄弟”。“马兜铃酸是否直接与肝癌有关，我目前没有看到有力的证据。即使是引发热议的论文，研究人员也只是说含马兜铃酸的草药在亚洲尤其中国台湾被广泛使用，但并没有直接说马兜铃酸就是当地肝癌高发的原因。”徐教授说，其实，生活中有毒有害甚至致癌物很常见，这也是为什么近年临床上不明原因的肿瘤患者多起来了的原因，含马兜铃酸药材是其中的一种，而且它和黄曲霉素一样，已经被世界卫生组织列入I类致癌物。临床上，即使是含有马兜铃酸的植物，其根和根茎部位几乎是没毒的。换句话说，只要注意甄别使用部位，避免全草使用还是安全的。徐骁教授还说，有一点可以明确，富含马兜铃酸的全草药，正规临床中医师已基本不用，这点大家可以放心。“我们不能因为一篇报道，一个事件，就把中医中药一棍子打死，应用科学的思维去看待这个问题。”徐教授说，作为一名肝移植专家，徐教授深刻地体会到了中药不可或缺的调理和辅助作用。如，苦黄提取液能够减轻肝移植过程中，肝脏因缺血再灌注引发的损伤，有助于肝脏在术后尽快地恢复功能。医院感染科叶蕾副主任中医师：这次的新发现对医学研究是一件好事中药师开含马兜铃酸成分的中药十分谨慎医院感染科叶蕾副主任中医师说，其实这篇论文里也只是用基因测序的方法，对台湾和大陆地区收集到的肝癌样本进行了基因检测，发现部分标本存在基因突变现象，他们称为“马兜铃酸指纹”，认为这种基因突变只有马兜铃会导致，由此推测出亚洲地区肝癌高发与马兜铃酸相关。论文里也没有说明这些肝癌患者是否曾服用过含马兜铃酸的药物，只是说含马兜铃酸的草药在亚洲尤其中国台湾被广泛使用，以此来推断马兜铃酸和肝癌的相关性。实际上，马兜铃酸在国内的使用并不普遍。我国自年以来，已对含马兜铃酸药材及中成药采取了一系列风险控制措施。叶蕾医师说，中医师在开药时，涉及含马兜铃酸成分的中药，也会十分谨慎。比如细辛，开药时有“细辛不过钱”的说法，也就是说原则上患者每天服用细辛的量不超过3克，如果是特殊的情况，用量掌握在6克以内。这就需要有经验的中医师来把握了。“当然，任何一项医学上的进步，都是从发现问题开始的。”叶蕾医师说，这次的新发现，其实对医学研究是一件好事。或许通过接下来进一步的研究，可以对肝癌治疗有新的发现。对肝病相关领域的医师来说，也是一种警示，提醒大家在使用马兜铃酸相关的药物时，要更加谨慎小心。尤其是对有肝脏基础疾病、肝癌高风险人群来说，今后在用药上，尽量避免使用含有马兜铃酸的药物。