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孟澍江

现代温病学科创始人孟澍江

杨　进　整理

编者按　孟澍江，江苏高邮人，我国著名温病学家和中医教育学家，现

任南京中医药大学教授，医院校统编教材《温病学》主编，

在５０多年的临床、教学、科研中，取得了重大学术成就。编写学术专

著１０余部；发表学术论文３０余篇；培养医学博士、硕士３０人；完成国

家、省部级多项课题。由于在临床、教学、科研工作中的突出贡献，被

评为江苏省优秀研究生导师，享受国务院政府特殊津贴。

孟氏是现代温病学科创始人，建立了现代温病学科体系和教学体

系；丰富和完善了温病病因病机学和理法方药；充实和发展了温病治

疗学和预防学；提出了统一的温病辨证体系。孟氏潜心治学，努力探

索高等中医教育规律，强调中医教育应符合中医学自身规律。他所创建的现代温病学科，被确

定为国家重点学科，他成为全国公认的温病学科带头人，被日本人誉为现代“温病之泰斗。”

孟氏通晓诸家，尤专叶、吴之学。对热性病、脾胃病、肝胆病、不育不孕症疗效甚好。擅长

用温病方治杂病，拓宽了温病方药的治疗范围。论述温病表证、热瘀证见解独到。对温病用

清、下、补法另辟新义。倡导辨证论治和有效单方、验方相结合，强调气机通畅，重视非药物疗

法。

深信广大中医读者细读本文之后，定能了解孟氏创建现代温病学科的思路和方法，对进一

步继承发扬祖国医学必将大有裨益。

　　
　　博学之，审问之，慎思之，明辨之，笃行之。

———《礼记·中庸》

孟澍江，男，汉族，１９２１年出生于江苏省高邮市甸垛乡一个贫农的家庭。７岁起入学读书，

在将修完初中学业之时，正值日寇铁骑蹂躏苏北大地，故而辍学，时年１７岁。孟氏平时甚喜浏

览医书，父兄见状，遂经亲友介绍，让他只身赴邻县江都樊川镇，拜当地名中医王少江先生为师

学习中医。

王少江是苏北闻名遐迩的儒医王吟江之子。王吟江工于诗词歌赋，精通佛学，对医学造诣

尤深。在正式挂牌行医后，医名遍及江都、高邮、兴化及三泰（泰州、泰县、泰兴）诸地。吟江先

生精于大小方脉，尤其擅长治时令病，每出奇制胜。从其学者达二、三十人。其子少江幼承庭

训，尽得其传，学精于内、妇、儿诸科，尤擅于肝肾、脾胃病的调治。孟氏跟随少江先生学医三

年，不仅得其真传，而且在治学、为人等方面亦受到良好的熏陶。

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　　孟氏学成归来，悬壶乡里，谨遵师训，兢兢业业。白日应诊，夜间苦读，不敢稍有疏忽。行

医不久，即连续治愈多例疑难重证，由此医名大振，上门拜师学医者日渐增多，短短几年，就收

十余人为徒。孟氏的这批早期医院的中医骨干力量，如今多是花甲老人。

中华人民共和国成立以后，孟氏作为一方名医，率先在乡里组织了联合诊所，担任诊所负

责人。１９５５年，江苏省中医学校在全省招收杰出的中医师进修，孟氏经推荐和考试进入了江

苏省中医学校（现南京中医药大学前身）。一年修业期满，被评为优等生，留校任教。孟氏历任

南京中医药大学伤寒温病教研室主任、温病学教研室主任、图书馆馆长、国务院学位委员会学

科评议组及中医专家组成员、卫生部全国高等中医药教材编审委员会副主任委员、江苏省中医

学会温病学组主任委员等职。孟氏具有丰富的教学和临床经验，是现代温病学的学科主要创

始人。除了担任历届中医本科生的《伤寒论》、《温病学》、《中医诊断学》、《内科学》、《各家学说》

等课的教学任务之外，还先后培养了９名医学博士、２１名医学硕士。曾获得江苏省优秀研究

生导师称号。孟氏长期致力于温病学科建设，该学科长期处于全国领先地位。１９９３年温病学

科先后被确定为江苏省和国家中医药管理局的重点学科。

孟氏著作甚丰，主编的《温病学新编》、《温病学讲义》、《温病学》等被选为医院

校的统编教材。编写了《温病纲要》、《温病学教学参考资料》、《温热病专辑》、《温病学》（教学参

考丛书）、《叶天士外感温热病篇薛生白湿热病篇阐释》、《温病的理论与临床》等１０余部医学专

著。在省级以上的医学杂志上发表了“谈谈温病治疗中的滋阴法”、“温病学的发展与展望”、

“温病卫气营血学说若干问题的探讨”等３０余篇学术论文。

孟氏对清代叶天士、薛生白、吴鞠通、王孟英四大家尤有深研。在温病学方面以这四大家

的学术为主体，在内科方面也继承了四大家的主要理论与诊治特色。如叶天士的久病入络、补

益胃阴、中风主内风等观点，薛生白的湿热致病说，王孟英的食疗说等，对孟氏的学术思想都有

很大的影响。

孟氏积极倡导用现代科学理论和方法研究中医药学。先后承担国家自然科学基金项目

“气营两燔证的实质及清气凉营法作用机理的研究”等一批国家和省级以上的科研课题。１０

多年来，指导研究生开展温病多种病证的动物模型研制和温病学常用治法机理的研究，取得了

明显的进展。孟氏对内、外、妇、儿科疾病的诊治有独到之处；对热性病、脾胃病、肝胆病、男子

不育、女子不孕、月经病等病的诊治更为擅长；对多种疑难病证的治疗每能获效。不少日本友

人慕名来华，请孟氏诊治疾病。１９９０年应邀到泰国讲学和进行医疗服务，得到当地患者及家

属的高度赞誉，受到泰国领导人的接见，海外不少人以重金聘孟氏去工作，都遭孟氏婉言谢绝。

孟氏说：“我是党和政府培养起来的，我的中医事业在国内，外边的条件再好，也没有我在国内

干得舒心，更不可能有我在国内发挥的作用大，所以我不会到外边去的。”

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学术精华

一、学宗叶吴，创立现代温病学体系

　　孟氏早年师从苏北名医王少江。王氏所处的淮扬地区为吴鞠通故乡。时值叶、吴之说盛

行于大江南北，叶天士《临证指南医案》和吴鞠通《温病条辨》不仅是习医者必读之书，而且是行

医者案头必置的参考书。在这种氛围下，孟氏早年所学也多为叶、吴之书。在王氏指导下，将

叶、吴之书与《伤寒论》、金元四大家之说融会贯通，从而为日后的学术成就打下了坚实的基础。

孟氏在从事温病学教学的过程中感到，明清以来，温病学从病因病机、诊断、治法到各个病种的

理法方药，已经有了一个较为完整的学术体系。如仅选一些原著，不仅与临床脱节，而且在理

论体系的表述方面也不可能完善、系统，故与教学的差距较大。有鉴于此，从５０年代起，孟氏

和教研组的其他老师一起，为建立符合现代学科体系要求的新的温病学体系进行了不懈的努

力。主持编写了一系列温病学教材，为创立高等中医药教育的温病学学科体系作出了杰出的

贡献，成为中医界公认的全国温病学学术带头人。日本医学杂志称他为“温病之泰斗”，并专门

撰文介绍。

新的温病学学科体系主要有以下几个特点：

一是总结出温病的病因病机学。历代对温病的发病原因虽已论及，但或是从“六淫”而论，

不能体现温病学的病因特点，或是仅简单地以“温邪”概括温病学的病因。孟氏与同事一起根

据历代医著中有关“风热”、“风燥”、“暑邪”、“暑湿”、“湿热”、“温毒”、“时毒”等论述，归纳出风

热病邪、温热病邪、暑热病邪、湿热病邪、燥热病邪等，分别引起风温、春温、湿温、暑温、秋燥、伏

暑、烂喉痧等温病。孟氏在吴又可“杂气”学说的基础上，对叶天士所说的温邪性质作了进一步

阐述。认为温邪的主要特点是从外感受，性质属热，致病迅速，病位有别。这样就较为客观、科

学地表述了温病病因的性质。

二是建立了统一的温病辨证体系。温病卫气营血辨证和三焦辨证，初学者对其关系往往

一时难以掌握。孟氏及其同事对温病的辨证理论进行了整理和研究，提出了以八纲辨证为指

导，卫气营血辨证为经，三焦辨证为纬，结合脏腑、津液辨证的综合辨证体系。孟氏认为，卫气

营血辨证理论主要是从温热病发展的纵向方面揭示其发展规律，三焦辨证理论则是在脏腑辨

证的基础上对温热病在各个病变阶段所出现的病证进行分析，着重于病的横向分析。因此，两

者应有机地结合起来，互为补充，使之成为统一的温病学辨证纲领。这样对温病的辨证更易于

掌握和运用。这一辨证体系的建立不仅对温病学理论的整理和发展起到了重要作用，而且对

整个中医辨证理论的确立与完善都有重要的意义。孟氏对传统的卫气营血辨证和三焦辨证内

容，进行了加工提炼，使之内容更充实、具体。如卫气营血辨证，叶天士只是原则上提出了“卫

之后方言气，营之后方言血”。而孟氏提出了在卫、气、营、血每一个阶段都有许多具体的证型。

如卫分证有风热犯肺、燥热犯肺、湿热遏于卫气等，气分证更有无形邪热亢盛、热结肠腑、热盛

少阳、湿热困中等许多不同的证型。还提出在卫、气、营、血各阶段之间又有一些过渡性的证

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型，及卫、气、营、血合并发生的病证，如卫气同病、卫营同病、气营两燔、气血两燔等。这样就使

卫气营血辨证的内容更加丰富而具体，临床运用更为方便。

三是充实和发展了温病的治疗学。温病学形成的一个重要标志就是许多温病的新治法不

断出现，如清营凉血法、芳香化湿法、清心开窍法、凉肝熄风法、敛阴固脱法等。对温病的主要

治法进行系统整理研究使之成为一个较为完整的治疗学体系的，也要归功于孟氏及其同事们。

孟氏把温病的主要治法归纳为解表法、清气法、和解法、祛湿法、通下法、清营凉血法、开窍法、

熄风法、滋阴法、固脱法等。在每一类治法内又分为若干治法。如在论及温病的解表法时，具

体分为疏风泄热、透表清暑、宣表化湿、疏表润燥等。对每一个治法的适应证、作用、代表方、注

意事项等都作了深入的分析。近年来，针对这些治法进行了大量的实验和临床研究，这些研究

工作的开展及所取得的成果与孟氏建立的温病学治疗学系统是分不开的。

四是进一步完善了温病的理法方药。温病包括了风温、春温、暑温、湿温、秋燥、伏暑、烂喉

痧等。历代医家对每一种温病的病因、发病机理、传变特点、诊断治疗等虽都有一定的论述，但

较为散在而简略。而且由于各个医家的认识不同，对每种温病的概念、治法的论述都有所差

异。这对进一步研究温病是不利的。孟氏及其同事针对这一情况，进行了大量的整理和研究

工作。首先从整理并统一各种温病的概念入手。如风温与春温，古人虽把两者一作为新感、一

作为伏气，但在证型和治法上两者重复交叉甚多。孟氏认为风温指风热病邪侵犯肺卫后，以肺

为病变中心的一种温病；春温则是温热病邪发自少阳，初起即见里热化火，并易于传营入血、闭

窍动风，后期多见肝肾阴伤的一种温病。同时，结合临床实际对温病证治进行整理。以风温为

例，孟氏归纳了文献中有关风温的证治内容，并结合临床将风温分为邪袭肺卫、邪热壅肺、痰热

结胸、痰热阻肺而腑有热结、肺热发疹、肺热移肠、阳明热盛、阳明热结、热入心包、内闭外脱、肺

胃阴伤等证型。另外，在整理温病证治内容时，还注意到与现代医学的内在联系。再以风温和

春温为例，在阐发风温病因病机与病变特点时，实质是与重症流感、大叶性肺炎、支气管肺炎等

病相吻合的，而春温则与流行性脑脊髓膜炎相吻合。这样不仅使两个病的界限明确，而且在诊

断时可以参考现代医学的各种物理和实验室检验，有利于中西医结合诊治温病。

五是补充了温病预防的内容。在前人温病专著中，论及温病预防的极少。作为一门研究

温病防治的学科，缺乏预防的内容显然是不完整的。所以孟氏在温病学内专门加入了预防的

内容。除了整理历代有关温病预防的文献，突出中医预防的成就外，还结合现代临床实际，提

出了发扬中医预防医学理论和方法的优势，在培固正气、强壮机体，隔离患者、控制传播，预防

服药、防止染病的原则下，采用各种具有中医特色的方法来预防温病的发生。虽然，中医许多

预防温病学的方法不能代替现代的防疫预防措施，但由于其简单易行，可以和现代的防疫方法

相辅相成，不仅有实用价值，而且更具有进一步研究挖掘的重要意义。孟氏对温病学预防思想

和方法的研究，丰富了现代温病学体系。

孟氏还针对温病学发展中出现的问题，指出在当前形势下，温病学要适应防治疾病和人民

对卫生保健的需要，必须在提高学术水平和治疗效果、改革剂型等方面下功夫。积极呼吁开展

科研，大胆汲取现代科学技术，克服固步自封、不思进取的思想。为了促进温病学的发展和提

高，孟氏发起成立了全国性的温病学术组织，多次组织全国性温病学术研讨会，为以后中国中

医药学会传染病专业委员会的建立打下了基础。

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二、潜心治学，探索中医教学规律

孟氏从医不久，即收了一批弟子。建国后更以培养杏林学子为己任，把毕生精力投入高等

中医教育，为我国高等中医教育作出了重要建树。在５０年代我国高等中医教育初创阶段，孟

氏与老一辈中医学家一起，为探索高等中医教育规律、课程设置和教学内容、教学方法等进行

了不懈的努力。７０年代以来，又致力于中医硕士、博士研究生教育。孟氏所在的教研室先后

举办了九期全国性的温病学师资班或进修班，并接受了一批又一批从全国各地来的进修教师，

培养的温病学专门人才近２００名。他培养的学生遍布于全国，有的已晋升为教授、主任医师或

副教授、副主任医师等，成为中医教学、科研、临床的带头人或主要骨干，真可谓是桃李满天下。

孟氏在中医教育上的主要成绩有以下几个方面。

　　（一）提出习医读书“三要”

孟氏认为学习中医必须严谨治学。古人曾说：“为医者，人之生命所系，责莫大焉。”除师授

之外，主要靠自己刻苦读书，包括各种古今医书、医学杂志等。孟氏提出读书应做到三点：

一是“苦读”。尝言“不经寒彻骨，那有暗香来”。医学文献浩如烟海，理论深邃而文字古

奥，不下苦功夫焉能登堂入室？孟氏强调，凡学中医者必须打好医学理论基础，先从古典医籍

学起，应精研《内经》、《伤寒论》、《金匮要略》等经典著作，探明其奥旨。如仅学习一些中医理论

的皮毛，仅仅知道几首汤头歌诀和药性赋，就自以为懂医，实际上必然是知其然而不能知其所

以然，欲尽其理而不能，不但学业上难以有所长进，而且还会在临床上造成不可弥补的过失。

孟氏曾说，学医譬如建楼，重在基础坚实，如不苦读，徒事寻找“捷径”，实为医者之大忌。孟氏

在学医之初即坚持晚读，无问寒暑，必读至夜半方辍。直至成名之后，仍能坚持这一习惯，至今

对许多经文仍能朗朗成诵。在现代中医教育中，同样也要学好基础课。孟氏针对有些人所说

的，中医理论课没有多少实际内容，主要是在临床上学习诊疗技术的观点提出了不同意见。认

为这种观点实际上是否认了读中医书的重要性，忽视中医理论的学习和研究，最终会走上放弃

中医理论的道路。所以强调学习中医要苦读是十分重要的。

二是“有恒”。即习医者读书贵乎有恒。一般人在初学中医时尚能认真钻研；但行医后能

做到读书持之以恒者就少了；而在有了一定名望之后还能坚持读书者就更少了。孟氏认为在

初学时固不能一曝十寒，学成之后仍须不断下苦工夫。要做到“有恒”，除了对医学的兴趣、济

世救人之志向不能稍减外，还必须常知不足而切忌自满。孟氏每日诊治过的病例都要认真回

顾，发现疑问，立即查阅医书，持之以恒，必有长进。当然，除了读书之外，还要参加学术活动，

进行学术交流，善于学习他人之长，充实自己。古人说：“活到老，学到老”，学医者尤须如此。

三是“通文”。即凡学中医者，应提高文学修养。中医古典医籍文字深奥，没有一定的古文

学根底是很难看懂古医书的。孟氏主张，凡是高级中医师（医院校的毕业生）应能独立

阅读古医书。因为中医古籍数以万计，不要说没有可能把这些书全部都译成白话文，就是译成

了白话文，其中的含义也不可能全部表达出来，所以还得靠自己去阅读、钻研。孟氏认为，古汉

语是学习中医的一把重要钥匙，不能有所忽视。孟氏在早年学医就曾下工夫研习古文。在青

年之时，除了研习医籍之外，每日诵习古文辞类纂、三苏文、古今散文等，且每周要作命题作文

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一篇。在学医时还坚持每日练习临摹大小字。孟氏飘逸秀丽的书法，即归功于此。

　　（二）强调中医教育应符合中医学的自身规律

中医教育有非常悠久的历史，在很早以前就有了师徒相传的教育方式。通过这种方式，使

中医学不断地得到继承和发展。早在南北朝和隋唐时代就出现了中医的学校教育机构，设立

了太医博士、太医助教等，招收学生，有较固定的学习课程。不同的专科各有三到七年的学制，

并有较为严格的考试办法。到近代，也出现了一批中医学校，如丁甘仁等人创立的上海中医专

门学校等，这是中医现代教育的雏形。中华人民共和国成立以前，中医的学校教育无论在形式

上、内容上，还是规模上，与现代的学校教育有着很大的差距。在５０年代我国初创中医高等教

育时，如何使中医教育达到高等教育的基本要求，是当时一个重要的问题。

孟氏和中医教育界的一批有识之士提出，中医的高等教育固然应参照西医教育的经验和

某些做法，但仍要注意不可全盘照搬西医教育的一套，而应注意从中医学本身的特点和中医学

教育的规律出发，闯出一套中医高等教育的路子来。孟氏为此撰文指出，中医教育必须符合

中医学的自身规律和特点。首先认为：中医教育中的诊治经验相当重要，这不是通过课堂教学

能全部解决的，更应注意实习这一环。有鉴于此，与同事们一起向学校有关方面提出了“早临

床、多临床、反复临床”的教学要求，因而在学生进入大学后的第一年就安排一定的实习，在第

二学年、第四学年及第六学年时都安排实习。同时又提出，中医的基础和临床课的含义和划分

与西医学有所不同：中医的基础课也具有很强的临床实践性，如中药学、方剂学、诊断学等；有

的基础课实质上就是古代的临床课，如《伤寒论》、《金匮要略》、《温病学》等，所以不能把西医的

基础课概念套用到中医教育上来，在学习基础课时应密切联系临床。只有结合临床实际，才能

真正理解中医学理论。

其次还强调学习中医应重视文、史、哲。因为中医的原著文字较为古奥难懂，没有良好的

古文学基础就很难学好中医；中医学在发展过程中曾产生过许多的学术流派，这些众多的流派

共同组成了中医学的理论体系，要掌握中医学的理论，必须对我国的历史较为熟悉；中医理论

如阴阳五行、精、气、神等都是来源于我国的古代哲学思想，所以要理解中医学理论就应了解我

国的古代哲学。如在教学内容中增加了古今温病医案和主要的温病原著，增加学生的感性认

识和阅读原文的能力；在教学安排上，医院见习，理论联系实际；在教学方法上，每堂课

都列举一些生动的临床实例，帮助学生理解和记忆，提高了温病学教学效果。

　　（三）总结中医教学“三诀”

孟氏在漫长的中医临床教学中，总结出中医教学“三诀”，即“博而约、学而思、知而改”。

所谓“博而约”，中医典籍汗牛充栋。即使是一门学科，其内容也相当庞杂。从事中医临床

特别是中医教育工作，必须要有精深而广博的知识。既要熟悉经典，又能汇通诸家。作为中医

教师，如博而不约，则在授课时徒为旁征博引，实则繁琐堆砌，令人不得要领，如堕入五里雾中；

而作为中医临床工作者，如读书虽多而不能汲取其精华，结果也只能成为“两脚书橱”，不能解

决实际问题。但如果约而不博，作为中医教师则授课只能照书本讲，言之空洞，肤浅乏味；而作

为中医医生则对临床上千变万化的病证缺乏见识，无法进行正确的诊治。所以必须做到有博

有约。只有做到了博，才能由博返约；也只有做到了约，才能由约到博。

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　　所谓“学而思”：学习中医不能知其然，不知其所以然。孔子说：“学而不思则罔，思而不学

则殆”，就是这个意思。孟氏常说：读书一是要探其真谛，二是要辨其是非。如《温病条辨》上焦

篇第十三条栀子豉汤证：“欲呕不得呕，无中焦证”一句，对其“无中焦证”四字不可轻轻放过。

这是吴鞠通示人该条“欲呕”并非病邪已入胃，而是热郁胸膈之故。所以对其治疗不可早用苦

寒沉降之品，如芩、连等，只宜栀子豉汤清宣郁热。也不能人云亦云或书云亦云，所谓尽信书则

不如无书。如对《温病条辨》一书，孟氏虽把它作为学习、研究温病学的必读之书，但并不是一

概奉为金科玉律。如该书上焦篇第九条论及白虎汤的“四不可予”，其中有“汗不出者，不可予

也”。孟氏根据临床经验，对已具大热、大渴、脉洪大，仅是汗不出者，可以给予白虎汤，而服后

往往可以汗出而解，提出白虎汤的这一使用禁忌并非绝对之辞。在此基础上，孟氏继续探其缘

由，提出这种病证的汗不出非为病邪在表，而是气分邪热内郁，气机不通所致，所以用白虎汤后

能透邪外达，故汗出而热退。凡此种种，孟氏主张在读书时应独立思考，多提一些“为什么”，这

样每次读书才能有所得，对中医理论的认识也才能逐渐深化，学问才能长进。

所谓“知而改”：中医学有无穷的宝藏，但由于历史的局限，其中论而欠明，述而欠详之处甚

多。孟氏首先强调学习中医要“知”，即要先了解、掌握它的精神实质。同时要敢于突破前人之

说，用更清楚、明确、合理的语言来表达它，这就是“改”。如前人对温病病因的认识，主以“六

淫”立论，即从对自然现象的观测，依据发病后的证候表现，推断其病因，即所谓“辨证求因”。

可见风热、暑热、湿热、燥热等病因并非单指气候因素。孟氏主张将六淫病因学说与现代病原

微生物学有机地统一起来。认为六淫的实质是对各种外在致病因素、致病特性的归纳和分类。

如能引起消化系统急性热病，出现湿热中阻，气机失常，运化失司症状者，这类病邪就称为湿热

病邪。当然，地理、气候与这类病邪的产生、致病也有一定的关系，但毕竟不是引起疾病的主要

因素。孟氏指出：对于新感与伏气温病、温病诊断的微观标准以及温病方药的作用等问题，必

须要有新的探索、新的阐述、新的突破。这就要求要具有“改”的勇气、信心和行动。

　　（四）建立了一套较为完整的温病学教学体系

孟氏除了主持编写１～５版全国高等中医药院校统一教材《温病学》外，还在１９５８年和

１９８８年两次组织编写了温病学教学参考书。特别是１９８８年编写的由人民卫生出版社出版的

《温病学》，全书达１１２万字，不仅详尽地论述了温病学的理论、收录了有关古今的温病学文献，

而且对主要的温病学家学术思想进行了分析，介绍了温病学近年来的研究进展，可以说是集温

病学研究之大成之作，成为从事温病学教学的必备之书。

为了提高温病学的教学效果，大力提倡直观教学，不但绘制了大量的教学挂图，还指导制

作了温病常用舌苔模型和舌诊幻灯片。孟氏积极创议建立温病学的试题库，在华东地区中医

院校的通力合作下，在１９８９年建立了题库。并与计算机研究单位合作研制了我国中医界较早

的温病学电脑试题库，实现了阅卷电脑化。经过多年的试用，教与学双方都比较满意。还发表

了多篇教学研究文章，指导温病学的教学和临床工作。

现在，孟氏因年事已高，离开了教学第一线。但他所建立的温病教学体系、课程设置、教学

内容和方法，为现代温病学教学打下了良好的基础。

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三、继往开来，阐发温病学精粹

温病学自叶天士创立卫气营血辨证和吴鞠通创立三焦辨证以来，基本上形成了一个较为

完整的理论体系。这一学说体系在指导温病证治方面，直到今天仍有很大的实用价值。然而

在对一些理论问题的阐述上，有的一直争论不休，有的则述而欠详。这些问题不解决，势必会

影响温病学的发展。孟氏就此提出精辟见解，充实和发展了温病学理论。

　　（一）温病的内涵

在温病学形成的漫长过程中，由于历史条件限制，对什么是温病曾有许多不同的说法。有

的认为温病就是瘟疫，即所谓“温者，瘟也。”如《伤寒温疫条辨》中说：“温病得天地之杂气，邪毒

入内，由血分而发出气分”。有的则认为温病是伤寒中的一种，即《难经·五十八难》所说：“伤寒

有五，有中风、有伤寒、有湿温、有热病，有温病”。也有认为温病是发生于春季的一种热性病。

其中有的认为温病与伤寒一样都是感受寒邪而发病，只是伤寒发生在冬季而温病发生在春季，

即《素问·热论篇》中所说：“凡病伤寒而成温者，先夏至之日者为病温，后夏至之日者为病暑”。

也有的认为温病是春季发生的各种温热病的总称，如《伤寒补亡论》所说：“冬伤于寒，至春发

者，谓之温病；冬不伤寒，而春自感风寒温气而病者，亦谓之温；及春有非节之气中人为疫者，亦

谓之温。”但也有的医家如雷少逸，把冬受寒邪而酿热，至春不由外邪引发，自内而发的温热病

称之为温病。而在《古今医案按》中又把温病作为发生于春季的一种新感温病：“如至春分后，

天令温暖，感之而病者为温病。”在温病学形成后的许多著作中又提出了温病是多种外感温热

病的总称，如《温病条辨》中提出了温病包括了风温、温热、温疫、温毒、暑温、湿温、秋燥、冬温、

温疟、伏暑等。在这样的众多说法中，孟氏认为，要研究并确立温病学体系，就必须对温病的内

涵进行界定。温病的概念应反映出温病的病因、临床和病理特点。在前人论述的基础上提出：

温病是由温邪引起的，热象偏盛、易化燥伤阴的一类急性外感热病。这一概念既明示了温病与

内伤杂病、与伤寒的区别，又概括了温病中温热性和湿热性两大类型的基本特点，并能覆盖各

种温病。

在明确温病内涵的同时，孟氏还详细论述各种温病的定义，从而使温病概念规范化。

　　（二）新感与伏气

《内经》提出“冬伤于寒，春必病温”，在很长的时期里，都把温病看作是冬季感受寒邪，伏于

体内，到春季内伏之邪自里而外发的一种外感病，即伏气（伏邪）说。到宋代，《伤寒补亡论》提

出的“冬不伤寒，而春自感风寒温气而病者，亦谓之温，及春有非节之气中人为疫者，亦谓之

温。”明代更进一步提出了新感温病的概念。由此而把温病分为伏气、新感两大类。对于温病

学中这一个重要的争论不休的理论问题，孟氏有一些精辟的见解。主要有以下几个方面：

１．新感伏气学说之由来：孟氏认为，感而即发之新感和伏而后发之伏气，是前人根据温病

的不同临床表现，并结合发病季节、特点推断出来的。是为了区别温病不同发病类型的一种说

理方法。因此，如仅从字面上去探讨真正的伏气，就脱离了古人的原意，这是毫无意义的。

２新感伏气学说之实质：新感和伏气可以作为临床上区分温病发病类型的方法。即发病

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之初表现为表证者（如风温初起之风温之邪袭表证），或所表现的症状与时令之邪致病特性相

符合者（如暑温之初起表现为暑邪致病之特性，或湿温初起表现为湿热之邪的致病特性），那就

属于新感温病；凡发病之初的临床表现与时令之邪不相符合者（如发生于春季的春温初起表现

为热毒盛于少阳之证，或发生于秋冬的伏暑初起见暑湿内盛之证），即属于伏气温病。

３新感伏气学说之价值：新感与伏气理论虽是一种推断，但目前仍有其实际意义。一是

可以归纳温病发病类型，指导诊断和治疗。二是反映了古人关于感受外邪，潜伏体内，在一定

条件下发病的认识。特别是古人所说“正之所虚，即邪之所伏”，说明病邪内伏与正气不足有

关，这与现代免疫学观点也有吻合之处。

４新感伏气学说之废立：新感伏气学说虽然从现代的观点来看有明显的不完善之处，但

作为一种传统的说理方法和对温病的归类方法还是可以继续沿用。对这一学说不要简单地一

废了之。在沿用时，应注意两个问题：一是要理解这一学说的真正含义，不能象古人一样在内

伏疚邪、邪伏何处、所伏之邪的性质如何改变等一些问题上纠缠不清；二是对新感与伏气的含

义要进行进一步的统一规范，使之更符合临床实际。如二者之区别究竟是以病发于表或发于

里为依据，还是以发病之初的临床表现与时令之邪的致病特性是否相符为依据等。

　　（三）经方与时方

在中医学的发展历史上，到了清代及其以后对外感病的治疗出现了所谓的经方派和时方

派。所谓的经方派认为对外感病的辨治当以《伤寒论》为准绳，立法用药不离《伤寒论》；时方派

则大量地创立新方，尤其是主用温病学家的方药治疗各种外感温热病。这两派曾有过激烈的

争论，对此，孟氏也提出了自己的见解。

１时方出现的必然性：《伤寒论》问世以来，疾病的种类表现有了很大的变化。历代医家

在与这些疾病作斗争的过程中，积累了极其丰富的经验，并对治疗提出了更高的要求。早在宋

代的许多医学著作中就有伤寒方加减使用的记载。金元四大家对外感病的治疗提出了新的理

论，创立了新的方剂。当时就有人提出“古方不能治今病”。到了清代，随着经济的发展、交通

的发达、国内外交流的增多，出现了不少新的外感温热病，在这一时代背景下，叶天士、薛生白、

吴鞠通、王孟英等温病学家创立了温病学，不仅在处方用药上大大超越了《伤寒论》的１１３方，

而且还建立了完整的理论体系。所以孟氏认为：时方派的出现是历史发展的必然，也是社会和

广大群众对医学的需要。所以对时方派的否定是一种医学保守和盲目崇古思想的表现。事实

也表明，固执于经方并不能治疗临床上所有的病证，而时方派创用的许多方剂在临床上确有很

好的疗效。

２经方是时方的基础：孟氏还指出，时方派中某些人的观点也是不全面的。一方面，对所

谓的“古方不能治今病”，要有正确的理解，即应理解为用古代现成的方剂治现在临床上的所有

外感热性病显然是不够的，但决不是说古方不能治今病，相反，在临床上，古方广泛地用于各种

外感温热病的治疗：如麻杏石甘汤治疗风温；小柴胡汤治疗各种寒热往来证；调胃承气汤治疗

热结阳明证等。《伤寒论》方实际是到汉代为止，中医学与外感温热病作斗争的总结。而后世

又在《伤寒论》基础上对原方进行加减，使其更切合临床实际，所以《伤寒论》方治疗外感温热病

是经过长期临床验证的，行之有效的。只是随着时代的发展，疾病的变化和人们对治疗要求的

提高，《伤寒论》方已不能完全满足临床的需要，因而立新法、创新方，以补充《伤寒论》方之不

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足。另一方面，确有部分人不注意继承以《伤寒论》为代表的古方，不钻研中医理论，仅是初步

懂了一些药物，就胡乱拼凑一方，自诩为时方派，这是不足取的。历史上时方派的代表人物无

不善用经方。因此，《伤寒论》是温病学的基础；离开了这个基础，就不可能有真正的时方和时

方派。

３时方也需不断发展：时方，包括叶、薛、吴、王等清代以来各名家所用之方，都是对经方

的发展和补充，对于提高外感温热病的疗效、丰富中医学理论起到了很大的作用。从这一点来

说，时方的贡献是显而易见的。但时代是不断发展的，医学也必须不断地发展，特别是现代科

学技术和现代医学迅速发展，广大人民群众对医疗卫生的要求越来越高，这就对中医学提出了

更高的要求。孟氏认为，我们不能满足于经方和时方，而应在此基础上创造出更多更好的现代

时方。因此，孟氏在开展科研和总结临床经验的基础上拟定了许多针对性强，疗效确切的“新

时方”，并在剂型、用药途径等方面进行了改革。他还要求他的学生也要有创新精神，在继承的

基础上，有所提高，有所创新。

（四）温病“毒”之含义

“毒”在中医学里有多种概念，在温病发病学中涉及病因和病机，历代医家对毒的论述也有

所不同，近年来，有关“毒”的文章也发表了不少。孟氏认为，对“毒”的含义应有一个较明确、统

一的说法，这对于完善温病发病学是不可缺少的，因而必须予以澄清。

在温病病因学范围内，“毒”有多种含义：一是指“邪之甚者”。古代文献中往往将某些致病

力强、引起的病证较为急重，或能互相传染而造成流行的致病因子称为“毒”。如以六淫命名

者，有“风毒”、“寒毒”、“暑毒”、“湿毒”、“燥毒”、“火毒”等，其与一般的六淫之邪性质无根本的

区别，只是致病力较强。二是古人吴又可提出的可引起疫病流行的“戾气”，又名“毒气”、“疫

毒”，则是从其所致的疾病能传染并造成流行而言的。三是把某些特殊的病邪称之为“毒”，即

在发病后能引起局部肿毒表现，如肌肤红肿热痛或溃烂、或发斑疹等，也称之为“温毒”。四是

指“邪中寓毒”。这在近年的文章中较常见到。即指邪是自然界中的一种特异性致病因子，而

“毒”是这些外邪所具有的致病力及其致病特性的概括。也就是在邪的概念中已包含了“毒”。

从这个意义上来说，凡邪都有毒，外邪也可称为“邪毒”或“毒邪”。孟氏认为，虽然第四种说法

也不无道理，但从中医理法方药来说，把毒等同于邪并无实际意义，而把毒作为邪中一类较为

特殊的病邪则对指导预防和诊治有一定的实际意义。如对属于“毒”致病者，在预防上要注意

隔离，防止互相传染；在诊断上要注意发现肿毒的表现；在治疗上则注重解毒之法。所以把

“毒”在病因学中的含义定为“邪之甚者”或“邪中之特殊者”较为妥当。

在温病病机学范围内，“毒”的含义也有多种：一是指火热炽盛者，即“火毒”、“热毒”之类。

其临床表现有身热炽盛、口苦而渴、心烦、尿红赤、苔黄燥、脉滑数或弦数等。如温病中见到此

种病证，不仅病情较重，而且其邪还可进一步深入营血分而发生斑疹、出血等症状。二是指火

热壅聚者，也可称为“火毒”、“热毒”。其临床主要特点为有局部红肿热痛，甚至破溃、糜烂，如

见咽喉肿痛、头面红肿、睾丸肿痛等。这些症状多见于温毒之类的病证。这两种含义在本质上

是一致的，并与病因学中几种“毒”的含义有内在的关系。即外邪中某些特殊的致病因子是引

起“火毒”和“热毒”的原因。这一含义有助于区别温病的某些特殊的证型，从而对治疗有一定

的指导作用。凡属“火毒”、“热毒”之证，在治疗时，当用“解毒”之法，而一般的解毒法也是针对

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“火毒”和“热毒”的。在用药上主要用清热解毒之品，即属苦寒泻火之剂，此外还有攻下泄毒、

清营（或凉血）解毒、清化解毒等法，通过不同的祛邪方法来清解、清除、清化“火毒”或“热毒”。

至于其他的一般祛邪方法，虽然都是针对病邪的，却不称为祛毒或解毒法。由此可知，把所有

的病邪都称为毒，或认为所有的病邪都含有毒，对临床诊治并无多大实际意义。

四、探究实质，对温病表证独具慧识

表证是外感病初起最为常见的病证，在温病学中多称之为卫分证。在外感温热病中，表证

的病情较轻，持续时间较短，所以常常不被重视。孟氏则认为，表证是诊治外感温热病的一个

重要环节，对表证的认识及处理是否正确，直接关系到在表之邪能否在表即解而不致内传生

变。对此孟氏提出了一些独到的见解，主要有以下几个方面：

　　（一）表证邪非单在表

自《内经》起，中医对表证的认识是病邪在表，即病邪初起是犯于肌表，正如《灵枢·百病始

生》篇中所说：“是故虚邪之中人也，始于皮肤，皮肤缓则腠理开，开则邪从毛发而入。”《伤寒论》

中寒邪初犯人体也是首先在太阳经。当今的中医教科书一般还是把表证作为病邪在表的病

证。孟氏认为，对表证的病邪究竟在何处，前人已有明确的论述。早在金元及明代，刘河间、王

履等医家提出许多热性病的表证是病邪在内，里热怫郁而造成的。而清代的叶天士指出了“温

邪上受，首先犯肺”，薛生白也提出湿热之邪由口鼻而入“直趋中道”，可直接犯于中焦。所以外

感热病在初起时所表现的表证实质上是病邪侵犯内在脏器后，人体正气抗邪的一种反应，因内

脏的病变尚不显著，所以主要反映出体表的一些症状，如恶寒、甚则汗毛栗起、无汗或少汗、发

热等。但这并不意味着病邪仅在体表。孟氏认为，表证与里证的主要区别并不在于是否有体

表的见证，而是在于人体处于表证阶段时，全身正气的抗邪作用尚未完全调动起来，只是浅层

的防御机能发挥作用，人体内在脏器组织的功能还未发生明显的障碍，也无实质性损害。而在

里证阶段，全身的正气抗邪作用调动起来与病邪抗争。内脏功能有明显的障碍，有一定的实质

性损害。除恶寒消失外，其它症状仍然存在，而且有可能加重，里证更为明显。这一认识不仅

对表证形成机理有了深一层的揭示，而且对表证的诊断和治疗有重要的指导意义。

　　（二）治表不限于发汗

《内经》提出治疗表证主要用汗法。《素问·阴阳应象大论》说：“其在表者，汗而发之。”治疗

表证的方药一般都具辛温之性。如《伤寒论》中治疗寒邪在表所用的麻黄汤、治疗表虚风寒在

表所用的桂枝汤等，在服用之后强调发其汗，即辛温解表法。此后一些医家在表证的治疗方中

每加入了寒凉清热的药物。如晋代《肘后方》治疗伤寒一、二日所用的葛根解肌汤中配合了大

青叶、黄芩、石膏等。宋代《类证活人书》中提出，在江淮地区用桂枝汤在春末及夏至以前应加

入黄芩，在夏至以后则宜加入石膏、知母。而刘河间在强调“六经传受自浅至深，皆是热证”的

同时，提出在温热病初起不可纯投辛温之剂，对呈现为邪热在表者，常用石膏与葱、豉等相伍以

起到辛凉疏泄、开发郁热的作用。后来逐渐出现了治疗外感热病表证的辛凉解表法。如叶天

士治疗风温、温热等病证时多用牛蒡子、薄荷、桑叶、连翘、山栀等，并明确提出：上焦药用辛凉。

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吴鞠通在《温病条辨》中则进一步创银翘散、桑菊饮等辛凉解表之方。孟氏认为，所谓辛凉解表

法，其用药的主要特点是使用药性寒凉、具有疏泄透表作用的药物，或在疏表药物（包括某些辛

温药物）中加入部分清热解毒药。在用药的方法上，并不过于强调发汗，如表气郁闭较甚而无

汗者，可以用一些疏表发汗的药物，促使汗出，有助于邪热外达；如已有汗，则不必再用发汗之

药。孟氏指导研究生所作实验表明，辛凉解表药的发汗作用，远不如辛温解表药强。所以，治

疗表热证的主要目的并不在于发汗，而是针对其病机，邪犯部位和病变脏腑，祛除在里的邪热。

辛凉解表方中的寒凉药，乃至用清热解毒药，其意义也就在于此。

　　（三）温病能否用辛温

辛温解表和辛凉解表是治疗伤寒温病的主要区别之一，从原则上说是对的，但如果绝对

化，认为治疗温病不能用辛温之法，也是有失偏颇的。孟氏针对临床上多数医生在诊治温病

时，只知辛凉之法，动辄用银翘散、桑菊饮之类，而不知亦有应该用辛温发散的，明确提出治疗

温病要重视辛温之法。孟氏认为，有的温病在初起时，因表气郁闭较重而表现为无汗、恶寒也

较为明显，类似于风寒在表，但又有口渴、尿赤、咽肿痛、舌边尖红赤、脉浮数等，故辨证仍属于

表热证。其治疗应以辛凉解表为主，配合一些辛温药物，如荆芥、淡豆豉等以助疏解肌表。对

此，孟氏常引用何廉臣所说：“温热发汗，虽宜辛凉开达，而初起欲其发越，必须注意辛散，佐以

轻清，庶无凉遏之弊”，认为确为有得之见。另外，有的温病初起表郁较甚，可见恶寒较明显而

发热不甚，头痛、身酸楚，无汗，咽喉疼痛，口微渴，脉浮数，苔薄白而舌边尖微红者，还可用微辛

温解表法，如葱豉汤。其中葱白辛而带润，温而不燥，与淡豆豉配合透达解表，既不伤阴，又不

凉遏，当为常用者。还有的病证虽属风热表证，但又有风寒束表，即所谓“寒包火”之证，此时无

汗，恶寒更加显著，甚至会出现战栗。对这类病证的治疗，在清肺卫之邪热的同时，还须酌用荆

芥、防风、苏叶，甚至羌活、麻黄等辛温解表之品。另外有伏气温病由外寒引发者，可表现为里

热炽盛而外有寒象，也须清里与辛温解表兼用。至于夏月外感暑湿之初，暑湿郁于内而表寒外

遏者，症见头痛、恶寒、身形拘急，发热无汗，口渴心烦等，当用透表清暑化湿法，如新加香薷饮

之类。其表郁重者还可加淡豆豉，有汗者可加藿香，方名藿薷饮。又有湿邪初犯，困遏卫气时，

症见恶寒身重，微热有汗，胸痞，苔白腻者，当用芳香宣透法，如藿香正气散；如见烦闷呕恶较

甚，宜用雷少逸宣透膜原法以疏利透达。所以在治疗温病时常用辛温，不能误认为治温病不用

辛温，更不能当用辛温而不敢用。

　　（四）表证能否不解表

既然表证是病邪犯于内在脏腑而发生的，那么对表证是否只需清内在脏腑之邪热就可以

呢？孟氏认为，虽然古人对伏邪里热自内而外发者，有“里热清而表自解”之说，但对多数表证

来说，仅用清里的方法，效果是不好的。凡病邪在表，当解表而未解表者，称为“失汗”，表不解

则邪留不去，易导致各种传变。所以历代医家都很重视对表证的解表。如丁甘仁指出“烂喉痧

以畅汗为第一要义”，喻嘉言对痢疾初起夹表邪者创“逆流挽舟”法，以及外科急性疾患如乳腺

炎初起而见表证者，无不强调用疏散之法。

针对目前临床上有的医生对表证的治疗重辛凉，甚至用清热解毒为主而代替解表的倾向，

孟氏指出，疏泄其肌表是治疗表证的一个重要环节，忽视这一点，必然会影响临床的疗效。当

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出现表证之时，肌表处于一种郁闭状态，此时如能疏透肌表，每能使病情迅速好转，从而缩短病

程。所以，解表法仍是治疗外感热病的一个很重要的方法，应予重视并作进一步的研究。

　　（五）发汗与汗出而解

在外感热病中，汗的状况对于判断疾病的病势及预后有重要的价值。外感热病汗出而解

是一个很普遍的现象。也可能正是这一现象使古代医家把汗法作为治疗外感热病的主要方法

之一，特别是一些外感热病在初起之时，通过发汗确实可以治愈。但多数外感热病用发汗的方

法即使发了汗也不能收到治疗效果，甚至还会导致病情的恶化。《伤寒论》中所举的大量误汗

所引起的变证就是明证。孟氏指出，汗出而解是人体气血调和、病邪外达的一种表现，表证的

汗出而解只是其中之一。临床上许多汗出而解的病例并不属于表证。其汗出而解的机制也各

有不同：如有属于无形邪热盛于气分，肌腠郁闭而无汗，如一旦热达腠开就可以汗出而解；有属

于有形燥屎结于肠道，邪热闭于内者，在燥屎郁热从下而去后，也往往可以汗出而解。这些汗

出而解是因为怫热郁结得以开通，热邪外达的自然汗出。另亦有邪入营血分后，营阴大伤而无

汗者，在营阴得复时，也可汗出而解。正如何梦瑶所说：“阴液内充外溢，自然得汗”。以上这些

汗出显然并非发汗剂的作用。相反地，在许多情况下，发汗剂是忌用的，而应分别根据病情，投

用清热、攻下、或养阴等治法来取得汗出而解的效果。

临证特色

一、论清法别有心得

　　热象显著是温病的主要临床特点，所以清法是一个极为重要、也是最为常用的治法。然而

在目前临床上对清法的运用有一些误区，孟氏对此提出自己的见解，现择要作一介绍：

（一）清法异于退热法

对外感热病的治疗，清法是祛除邪热的主要手段，但这不是说一见发热便要投用清法。孟

氏强调指出，对邪热的治疗，首先应区分其发生原因及其性质。如邪热有无形与有形之不同，

其治法有很大的区别。若邪热已与有形之邪，如燥屎、痰湿、食滞、瘀血等相结，其治疗就非得

投用攻下、祛痰化湿、消食化滞、活血化瘀等法，如徒用清法，则为扬汤止沸，邪热必不能去。有

的发热并不是邪热所引起的，此时就不可滥用清热之法，如寒邪客表使腠理郁闭，亦可发热，如

用寒凉清热之法，必致寒邪内闭难解。此外，邪热还有因阴虚或虚阳外浮所致者，此时当分别

投用养阴或温阳之法，更非清热法所宜。孟氏进而指出，对于外感热病发热的治疗，除了清法

之外，汗、吐、下、和、消，甚至温补、滋养等法对某些病证都有清热的作用。由此可见，把清法等

同于退热法是不恰当的，不能一见温热病发热就首先想到用清法，而是应仔细分析其发热的原

因，针对原因治疗才能收到较好的效果。

清法的作用也并不仅限于清热。现代报道，清法的方药除了可有解热作用外，还有抗病原

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微生物、对抗毒素、调整体内免疫功能、消炎、改善微循环和血液流变、血凝机制等多方面的作

用。孟氏及其研究生所作的研究还表明，许多清热方药对于阻止ＤＩＣ的发生、减轻热毒血瘀的

形成有明显的作用。所以不能把清法的作用简单地归结为退热，而清法的退热作用也是上述

多种作用综合发挥的结果。

　　（二）运用清法宜辨卫气营血

清法包括的内容十分丰富，要想取得理想的疗效，就必须针对各种不同的病证选用恰当的

清法。而治疗温病用清法首在辨明邪热所在部位，除了要分辨脏腑外，最重要的是按邪热在卫

气营血的不同而用不同的清法。

如邪热在卫分时，以清表热为主，多为辛凉解表，其用药多为疏散表邪之品及具有清热作

用者，亦可适当配合辛温疏散之品。对此前已论及。

如邪热在气分，则应以清气法为主，但要注意区别热势的外浮与内郁、邪热的有形与无形。

如属热势浮盛于外，患者多表现为壮热，面目红赤，汗多，渴欲饮水，脉洪数。其治疗以辛寒清

气为主，若滥用苦寒之剂，容易化燥伤阴，遏抑邪毒。白虎汤是辛寒清气法的代表方，其作用是

以辛寒之性因势利导，使浮盛之邪热透达肌表而外解。历代医家都强调用白虎汤的适应证是

“四大”（大热、大渴、大汗、脉洪大），吴鞠通在《温病条辨》中更明确提出：“若其人脉浮弦而细

者，不可与也；脉沉者，不可与也；不渴者，不可与也；汗不出者，不可与也。”对此，孟氏认为：前

人提出白虎汤的“四大”见证，是为了强调该病证属于邪热浮盛于内外而有向外泄越之势者。

但在临床上，投用白虎汤时就不必拘于“四大”见证俱备。孟氏在临床上对肌肤壮热、大渴引

饮、脉洪大而数者，虽肌表干燥无汗，亦诊断为阳明无形邪热亢盛，并认为其无汗是由表气郁闭

所致，仍投以白虎汤。而患者在服用白虎汤后，每见汗大出，热势随之大减，这正是白虎汤“达

热出表”的作用所致。孟氏还提出，如这类病人身无汗又伴有凛凛恶寒，可仿俞根初新加白虎

汤之法，加入薄荷３克、荷叶１０克以助开腠达表之力。如病人兼见腹满、便秘、舌苔焦黄而燥，

则可加入大黄、芒硝，即是白虎承气汤之意。

邪热在气分除了白虎汤证外，还有热势内郁而化火者。此类病证热毒较甚，患者每有口苦

心烦、尿黄赤、舌红赤、脉滑数等表现。其治疗以苦寒之法为主，此时如投用辛寒之剂，不仅无

力清除热毒，而且容易造成邪势张扬而难以扑灭。但孟氏用苦寒之品一般不主张盲目重投，特

别是黄连，一般只用３～５克。这不但因为黄连的药源较为紧张，更主要的是这类苦寒药如用

量偏大，每可造成败胃或化燥伤阴等不良后果。有人认为，苦寒清气的作用比辛寒清气的作用

强，或认为苦寒清热解毒药物可直接杀灭病原微生物，类似西药的抗生素。孟氏指出，这是一

个误区。孟氏所指导的实验结果表明，不论是苦寒清热药还是辛寒清气药，其中绝大多数的药

效作用都不在于直接抑杀病原微生物，而是在于调动人体内抗御病邪的内在力量、减轻致病因

素对人体的损伤等。所以不能把苦寒清热解毒药作为中药的抗生素来使用。苦寒清热与辛寒

清热各有其适应证，不能认为苦寒药的清热作用就一定比辛寒者强。

对于温病气分热盛阶段用清法，还要注意与祛痰化湿药的配合使用。对湿热性疾病在气

分热盛当清热与化湿并用，这一点一般不容易忽视，但对温病兼夹痰热湿浊的治疗却较易忽

略。在临床上，因患者素体痰浊较甚，或因邪热炽盛，炼液为痰，所以每易兼夹痰热，如不及时

注意祛除，极易引起动风、闭窍之变。孟氏提出，对此类病证的治疗可参考王孟英的经验，即

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“四竹”（竹叶、竹沥、竹茹、天竺黄）并用，此为治疗温病痰热之首选。所以，对此类病证的治疗，

清法的运用又当灵活配伍。

如邪热已深入营血分，当以清营凉血为主，其治疗与清气分证的方药相比，主要是投用犀

角、生地等清营血邪热和丹参、赤芍等凉血化瘀的药物。孟氏提出，由于目前临床上已不能用

犀角，虽可用水牛角代替，但后者的清热凉血作用毕竟不够理想，可以用大剂生地（鲜生地尤

佳）配伍水牛角，其凉血作用可以增强。对于营血分的邪热，孟氏强调注意两个方面：一是治疗

营分之热，应注意“透”。有人提出，叶天士对营分证治疗所说的透热转气原则是针对邪热初入

营分者而设的。孟氏认为，只要病邪在营分，这一治则都是适用的。如邪热初入营分而气分邪

热尚未尽彻，甚至表现为气营两燔时，清气药物固然当用，而其清气之品多为透热外达者，此时

当然寓有“透”意。在邪热已全部传入营分后，要清营分之热，仍当在清营之中加入银花、连翘、

竹叶等轻宣透热外达的药物。对营分证的治疗不可一味投用滋腻凉血养阴之品，此即叶天士

所说：“慎勿用血药，以滋腻难散”。二是对营血分的邪热应注意阴液的耗损与血液的凝滞，特

别是要配伍滋养阴液的甘寒之品。具体内容可参见本文“精析温病热瘀证治”。

　　（三）清气与通利小便

温病在气分热盛之时常有小便不利或小便短赤的见证。一般来说，这是热盛伤阴所致，不

可用淡渗利小便的方法，以免进一步加重伤阴。正如吴鞠通所说：“温病小便不利者，淡渗不可

予也，忌五苓、八正辈”。但孟氏指出，气分热盛小便不利的原因很多，其中有因热结膀胱者，有

湿热蕴结下焦者，有暑热内盛者等。对这些病证的治疗不可一概认为忌用通利小便之法。如

对于热结膀胱而致小便不利者，当加用芦根、滑石、晚蚕砂等以清利小便；对于湿热蕴结下焦而

影响水道通利者，则可用五苓、八正之类；如暑热内盛而见小便短涩红赤者，须用六一散、竹叶

等以导暑热下行。由此可见，在温病气分热盛时所出现的小便不利，不能笼统地说忌用通利之

法。对某些气分证，通利小便是使邪热外出的一个重要通道。但在具体运用通利小便之法时，

应注意不可通利过度。因在气分证阶段，都有不同程度的阴液耗伤。如过分通利，会加重阴液

的损伤。

　　（四）清法之变通运用

孟氏用清法一般法度鲜明，但对于某些特殊的病例有时也会采用一些变法。一是清法中

的各法配合运用，如对热毒充斥内外之证，每以辛寒清气与苦寒泻火合并使用；对气营（血）两

燔之证，则把清气与凉营（血）法配合而用，并每投用大剂；如同时有邪热郁闭于内脏者，当配合

清泄脏热之品；如伴有内结之实邪者，当与攻下之法相伍。二是对传统认为非清法的治法，在

对某些温病病证的治疗时，也可作清法使用。以下举两个病例：

秦某某，女，２４岁。１９８４年７月１３日初诊。家属代诉：二天前见形似感冒，恶寒发热，当

时未引起注意，自取“感冒药”服用未解。第二日热势转高，继而神昏。血检：白细胞１３０００／

ｍｍ

３

。注射青霉素等西药，高热、神昏不退。诊见热势壮盛，面色红赤，气粗，头痛，口秽喷人，

浑身有热臭气，令人难近。昏愦不识人，异常烦躁，转侧不安。舌干红有裂纹、苔黄燥，脉滑数

有力。辨证：热毒蔓延内外，气营同病，邪热内闭心包。治法：用大剂清解之品，辛寒与苦寒并

用、清气与凉营配合、清热和开窍同施。处方：生石膏９０克、知母１５克、黄柏１２克、黄连５克、

第四卷５１３

####

黄芩１５克、水牛角３０克、甘草５克。灌服安宫牛黄丸１粒。１剂。二诊：服上药后壮热少减，

神识稍清，但病情仍危笃。诊其腹部胀满、灼热，按之皱眉，已有几天未解大便，苔黄燥有裂纹，

已有腑实之象，乃投用十全苦寒救补汤。处方：前方加大黄９克（后下）、芒硝１２克（化服）。１

剂。三诊：服前方后大便得解，粪色如酱，秽臭难闻，身热大减，神志亦渐清醒。后又以增液承

气汤撤余邪，再用清养阴液之剂以善其后，逐渐平复而愈。

本例西医诊断为败血症，其来势凶猛，传变极快，邪热鸱张，已成燎原之势，邪热遍及气营

内外，又闭于心包，结于肠腑。其治应当机立断，投以重剂，集白虎、黄连解毒、承气等方于一

体。并配用凉营之水牛角、开窍之牛黄丸。孟氏用药素以轻清见长，但对于这类重证，所用之

药迥然有异。孟氏总结此案时强调，对重证之治，决不可迟疑不定，或以小剂应付，否则杯水车

薪，无济于事，反致偾事。

袁某某，女，１６岁。１９９０年５月初诊。主诉：一年前曾有几次不定期发热。每次发作，体

温达４０℃左右。血查未见疟原虫，血白分无异常。或一月一发，或数月一发。这次发热已３

日。诊见面色无华，精神委靡，每至下午辄发热，发热前先微恶寒，体温４０２℃。伴有口干且

渴，心中烦闷，月经先期，性格内向，多愁善感。热势虽高，仍能自持行动。舌苔微黄腻，脉弦

数。辨证：营卫欠和，邪在少阳而波及阳明。方用柴桂各半汤合白虎汤加减。处方：柴胡６克、

川桂枝５克、法半夏９克、黄芩６克、赤芍１０克、甘草４克、生石膏２４克、知母１０克。３剂。二

诊：药后未见效验，身热依然。表热发作虽无定时，但仍有一定规律，时发时止，故疑为久病入

络，邪留阴分，乃仿吴又可三甲散以图之（处方略），２剂。三诊：身热仍持续不退，精神较差，进

食甚少，月经提前而至，色泽不鲜。患者祖父谓：该女平素寡言，思维待人一如成人。孟氏反复

考虑后认为本病表现与温病虽类似，但与其性格有关，因肝失条达而邪热内郁，故以逍遥散加

减治之。处方：柴胡８克、法半夏９克、黄芩８克、甘草４克、当归１２克、赤白芍各１０克、薄荷６

克。３剂。四诊：服药后，身热明显减退现已正常，精神亦见振作，饮食恢复如常。观察多年未

有复发。

本例诊断为温病未尝不可，其病变似在卫气之间，少阳与阳明同调，用和营卫、清阳明之法

本在规矩之内，且热势之盛不用白虎似不足挫其势，但用药之后未见有效。后又用三甲散入阴

搜邪，似也在情理之中，可是药后不应。最后，孟氏根据患者祖父所提供的线索，诊为肝失疏

泄，营卫不和而致寒热数作，主以调达肝木后，其效如桴鼓。逍遥散虽非清法之方，但对此高热

之证却能取效，提示在运用清法时当注意变通。

二、用下法得其真谛

通下法是祛除体内有形实邪内结的主要方法，在温热病的治疗中有特殊的作用。早在《素

问·热论》中就已提出“其未满三日者，可汗而已；其满三日者，可泄而已”。柳宝诒又进一步指

出：“胃为水谷之海，位居中土，最善容纳，邪热入胃则不复他传，故温热病热结胃腑，得攻下而

解者，十居六七。”孟氏认为汗、清、下是治疗温病的三大法，而其中的下法在目前临床上用得较

少，其原因或是医者畏其用后变化在反掌之间而不敢用，或是护理者怨用后大便增多而添了麻

烦，或是过分依赖西药等，这是十分可惜的。孟氏在下法的作用和临床运用方面有不少精辟的

见解和丰富的经验，现择要介绍如下。

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####

　　（一）通下非为祛燥屎

通下法的直接作用是通下大便，加之从《伤寒论》开始，历代医家都较强调攻下法的运用应

针对肠道已有燥屎之证，不可滥用、早用，所以有“伤寒下不厌迟”之说。孟氏指出，对下法之运

用固不能滥用，但也不能延误时机，在具体运用中应注意以下几个方面：

一是燥屎的存在不是用下法的主要依据。通下法在温病急症的治疗中，如运用得法，每可

收到立竿见影的效果。但有些人拘于通下法必须待燥屎形成，甚至要“痞满燥实坚”俱全才可

使用的说法，往往不能把握用通下法的时机，或心存疑虑而不敢用。孟氏认为，对通下法作用

阐述之透彻者，莫过于吴又可。吴氏所提出的“逐邪勿拘结粪”、“勿拘于下不厌迟”之说确为至

理名言。吴氏所说的“邪为本，热为标，结粪又其标也”，及“承气本为逐邪而设，非专为结粪而

设也”等，都正确地分析了燥屎与邪热、祛邪与通大便之间的关系。如当肠道湿热积滞，或为便

下脓血、里急后重之痢疾，或为大便溏而不爽、其状如酱之伏暑、湿温病，虽无燥屎，但都属于可

下之证。而对于实热内结之证，欲通过通下以泄其热者，更不必拘于内有燥屎之说。在现代临

床上，治疗肺热证时，可根据肺与大肠相表里之理论，在清热解毒、清宣肺热之同时，配合通下

之品。孟氏的研究生在动物实验中发现，这一治法确实可以加强清热解毒药的退热、改善血液

运行状态、提高免疫功能等作用。另有临床报道，治疗小儿暑温（流行性乙型脑炎），早用通下

药，对提高疗效有显著的作用。因而孟氏认为，使用下法不能以有无燥屎作为主要指征，而应

决定于是否有实热内结，通下之后是否有利于实热外泄。

二是等燥屎形成会贻误时机。孟氏认为，当患者出现燥屎内结的阳明腑实证时，一般体内

的阴液已有较明显的损伤，应使用下法使邪热燥屎得以祛除。因此时正气的耗伤已较严重，所

以应争取在实热内结之初期即投用下法，这是对人体正气保护的最好措施。正如吴又可所说：

“乘人气血未乱，肌肉未消，津液未耗，病人不至危殆，投剂不至掣肘，愈后亦易平复。”另外，还

有一些病证即使内有结热也很难形成肠道燥屎，即吴氏所谓：“溏粪失下，但作极臭如败酱，或

如藕泥，临死不结者”。此时虽仅见腹胀满，大便不畅，或只是二三日不解，腹部灼热，都提示肠

腑热结，可以及早投用通下之法。

三是亦不可盲目强调“温病下不厌早”。在清代之后，也有医家在分析伤寒与温病之不同

时提出“温病下不厌早”。对此，孟氏认为，这是相对于伤寒而言的，并不是意味着对温病的治

疗可以任意用下法。凡用下法，必须有可下之证。即使古今不少医家提出了未见阳明腑实证

而用承气汤攻下之病例，但也不是所有的温病病证都可用下法。孟氏认为，要及早而正确地投

用下法，主要掌握好三点：首先要对阳明证见微而知著，在阳明腑证的表现尚不典型时，即能判

断其为实热结于阳明之证，从而及早地投用通下之剂；其次，对病证的发展趋势要心中有数，有

些病证发展较易出现实热或湿热积滞结于肠腑，对这类病，证就要注意及时投用下法，有些病

证不太可能出现这类病证，就没有必要早用下法；再次，要熟悉病证的病理机制，对病变脏腑间

的关系有深刻的了解。如泄肠热与清肺热间的关系，通下腑实与凉肝、清心的关系，攻下热瘀

与恢复下焦气化功能的关系等，这样才能有目的地投用下法。

　　（二）通下之用当辨证

通下法在温病的治疗中运用较为广泛，但要真正用得恰当却不是容易的，特别是下法的具

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体内容极为丰富，对某一种具体下法的运用还必须掌握各种实热内结证的应用指征。

一是当辨邪之性质与部位。下法大体可分为通腑泄热、导滞通便、通瘀破积，分别针对肠

道热结、湿热积滞、下焦瘀热而设。通腑泄热法即一般所说的苦寒攻下法，以承气汤为代表方。

其临床加减变化极多，但论其作用尤以大黄最为重要，故吴又可说：“三承气功效俱在大黄，余

皆治标之品也”。其说虽不无偏激，但亦有一定道理。在临床上，肠道热结以阳明腑实证最为

常见，且常兼神昏、惊厥。对这类病证的治疗不可一见神昏、惊厥辄用开窍、熄风之剂，而应首

当攻下，“釜底抽薪”。根据情况也可与开窍、熄风剂并用。如吴鞠通治疗邪闭心包而兼腑实证

见有神昏舌短者，以牛黄承气汤攻下与开窍合用就是一例。如属湿热积滞交结于胃肠者，当用

导滞通便法。该法的攻下作用较缓，但由于湿性粘滞，所以每须多次连续攻下方能奏效。在临

床运用时，除了用导滞通便的枳实、大黄、槟榔、神曲之类外，还要适当配伍一些清热化湿药，如

连翘、黄连、黄芩等。又因湿热结于肠胃，阻碍气机，所以要配合疏理气机的药物如厚朴、陈皮

之类。通瘀破结法主要用于下焦蓄血证，该法实为攻下与活血化瘀两法的配合，使下焦的蓄血

藉攻下而外出。通常用丹皮、赤芍、丹参、桃仁、水蛭、地鳖虫等。大黄为必用之品，不仅有通下

逐邪的作用，而且也是活血化瘀的良药。如邹润安指出：“考本经，首推大黄通血”。有人提出，

下焦蓄血的部位在肠道，孟氏认为，其瘀血可蓄于肠，也可蓄于膀胱或子宫，但均可投用通瘀通

结之法。另外，一般认为下焦蓄血证见小便不利，此自不可以小便利否来区别蓄水、蓄血。孟

氏在临床上治疗温热病小便短少之证时，如属热积于下而血瘀不畅者，每投用通下破结之法，

能收到大便畅而小便通之效果。除了上述几种常用的攻下法外，在临床上还有许多病证可用

攻下之法，应注意辨证运用。

二是如何辨有否可下之邪。前已述及，对下法的运用关键在于辨其适应证，也就是应有可

下之邪。对此，孟氏提出，过去强调用下法是针对有形实邪，如肠道燥屎、或湿热积滞，或瘀血

等，这还是比较容易理解的，但不限于此类病证。某些不属于有形之邪的病证，在中医学理论

的指导下，也可用下法。现举一病例如下：

马某某，女，４２岁。初诊：１９８７年９月２４日。主诉：初起头痛、恶寒身热、咽痒、咳嗽、有痰

咯出不爽。医院诊断为上呼吸道感染，用解热药后症情稍有好转。但因饮食不节，旋又

热起，咳逆气促，医院，拟用青霉素，但对该药过敏，故来我院求诊。诊查见面部发红，体温

４０℃，自觉潮热、口渴，咳逆气喘，痰涎壅盛，胸闷腹胀，大便二日未行，舌红苔黄而燥，脉右寸实

大。查血象：白细胞１３６００／ｍｍ

３

，中性粒细胞８６％。辨证：手太阴肺与手阳明大肠同病，即肺热

肠结之证。痰热阻肺，肺失宣肃则痰壅喘促；腹胀，大便不畅，为肠腑热结气阻之象。肺气不

降，则腑气难行；肠腑不通，则肺气不能下降，邪热无外泄之机。治用宣肺化痰、泄热下行之法，

宣白承气汤加味。处方：生石膏２０克、生大黄６克、杏仁９克、瓜蒌皮８克、桑叶１０克、葶苈子

６克、桑白皮６克。１剂。二诊：服药后得大便一次，有热腥味。微有汗，身热见减，体温

３８８℃。腹部胀满亦减，喘咳略平。邪热已有外达之象，仍守原法。前方加黄芩６克、甘草３

克。１剂。三诊时喘咳已平，但觉口干欲饮，舌红。显系阴液已伤，前方化裁以进。处方：北沙

参１５克、瓜蒌皮６克、杏仁９克、甘草５克、大麦冬１０克、生石膏１５克。２剂。服药后热势已

退，诸症悉平，稍事调理而愈。

上例患者虽无明显的燥屎和阳明腑实见证，但有腹胀和大便二日未行，结合其肺热炽盛之

象甚著，而肺与大肠相表里，肺热与肠热内结有着内在关系，所以仍投以清肺通下之剂。在大

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便得通后病情迅速好转，可见邪热随大便而外泄，肺热亦能得减。故本例的可下之证虽不显

著，但所用下法仍为有目的而投。

三、温病用补重在胃肾

温病邪热伤阴，正气受损，所以治疗温病常用补法。一般来说，温病正虚以阴伤为主，阴液

的耗伤是一个常见而重要的病理变化。但对某些人及某些温病来说，也有阳气虚衰的病理变

化。孟氏认为温病的正气受伤，不论是阴液耗伤还是阳气虚衰都是以胃和肾为两大纲，抓住了

这两个纲，就可以做到辨证明、用药准。

　　（一）胃肾阴伤有别

温病的阴伤有其自身的规律，这就是叶天士所说的：“热邪不燥胃津必耗肾液”。孟氏在此

基础上进而论述了胃阴伤与肾阴伤在病理上的关系、胃阴伤与肾阴伤的诊断与治疗。

１发生原因有别

孟氏指出：温热病在卫气分阶段，多以胃阴伤为主，邪热深入营血，就可以进一步耗灼肾

阴。这一病理变化是病情由轻到重的发展，也是中医学中所说的“穷必及肾”在温病上的表现。

在卫气分阶段阴伤的程度相对较轻浅，而在营血分阶段的阴伤除了胃阴外，还有肾阴的耗伤，

相比之下其阴伤的程度就要重一些。孟氏还结合具体的疾病提出：如热邪仅犯于卫气分，没有

明显的营血分证表现者，其阴伤多为胃阴耗伤；如热邪深入营血后，则容易出现肾阴耗伤。究

其原因，温邪一般首先犯肺或脾胃，表现在气分的病证多为肺胃热盛，所以易伤肺胃之阴。而

当邪热深入营血分证后，必然会耗灼营血，严重的营血耗伤就会使肾阴受伤，从而表现为肾阴

伤。这就揭示了热性病中阴伤的规律及阴伤与卫气营血病变之间的内在联系。

２临床表现各异

温热病胃阴伤与肾阴伤的临床表现在叶天士《温热论》中已有较具体的描述。孟氏在此基

础上进一步归纳，使两者的诊断更为明确。从两者发生的时间来看：胃阴伤者，多发生在温病

的极期，即邪热，特别是无形邪热或有形热结盛极之时，而在肺胃邪热渐退时往往可以表现出

胃阴耗伤；而肾阴伤者，多发生在温病气分证深入营血分阶段，多为胃阴伤的继续发展，病情加

重之时。到温病后期，在历经了营血分证之后，肾阴伤的表现更可典型。从两者的临床表现来

看：胃阴伤者，舌质多光红少津，但舌体未见枯萎，并可见口干渴、齿光燥如石而有光泽；肾阴伤

者多见五心烦热，舌质光红无苔而色晦暗不泽，或有舌体枯萎，并可见齿色如枯骨而无光泽，或

有齿龈流血而无肿痛，或见肢体拘急、震颤。

肾阴耗伤往往是胃阴耗伤的进一步发展，所以在肾阴耗伤时，多伴有胃阴耗伤之证。只是

不太明显或被掩盖。

３治疗方法不同

治疗温病阴伤主要分为补胃阴（包括补肺胃之阴与补肠胃之阴）与补肾阴（包括补肝肾之

阴）两大法。由于胃阴伤在肺胃热盛之时即有发生，所以在治疗时，就应在清泄肺胃邪热的同

时配合滋养胃阴之品，常用的如沙参、麦冬、玉竹、石斛等。如发生于温病的后期，邪热已退，则

用沙参麦冬汤之类。而对温病在营血分证阶段所发生的阴伤，往往是肾阴伤的前奏，应配合养

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####

阴生津的甘寒之品。温病后期，邪热已退而肾阴伤，则需主以滋补肾阴，以加减复脉汤为主，如

见阴虚风动，则当加入三甲之类。

　　（二）滋补胃肾知异同

孟氏指出，在温病过程中，虽然胃阴伤与肾阴伤是温病阴伤的两大纲，但两者之间又有着

密切的联系，即既要知两者之异，也要知两者之同。这对于指导治疗温病的阴伤同样有重要的

意义。

１胃肾之阴相关

首先，胃肾之阴在生理上有密切的关系。肾阴属先天，胃阴属后天，先天为后天之本，后天

则养先天。从层次上来说，在人体阴液中肾阴要更深一些，所以又称为肾精，但肾阴必须要有

胃阴的不断滋养和补充。在温病过程中，胃阴耗伤过甚，就能进一步耗伤肾阴。正如吴鞠通所

说：“温邪久羁中焦，阳明阳土，未有不克少阴癸水者。”在温病中如见肾阴耗伤，其胃阴一般也

已大伤，但胃阴伤者，不一定也有肾阴伤。

２补肾必先滋胃

治胃阴伤与肾阴伤与肾阴虚虽有甘寒与咸寒之别，但在具体应用上两者是密切相关的。

温病胃阴伤时，用药主以甘寒养阴生津之品。如此时患者属肾阴素虚或邪在营血，有发生肾阴

虚之可能，也可按叶天士所说：在甘寒之中加入咸寒。对肾阴虚之治疗，并非只用咸寒，而实际

上仍是以甘寒为主。所以吴鞠通把治疗肾阴耗伤的代表方加减复脉汤称为甘润存阴法。孟氏

指出，在温病的养阴法中甘寒养阴是基础，对胃阴耗伤者固然应主以甘寒，即使是营阴、血液、

肾阴耗伤者仍是以甘寒养阴生津为主。其原因是胃阴为全身阴液的来源，不论所伤何种阴液，

都是从胃阴耗伤开始的，而其补充也必须首先滋养胃阴。营阴、血液、肾阴等都属于不能速生

之物，而胃阴来自水谷，甘寒之品可以迅速补充胃阴。在这一思想的指导下，孟氏带领研究生

对甘寒养阴生津法及其方药的作用机理进行了大量的实验和临床研究。研究结果表明，甘寒

养阴方药不仅有助于纠正体内的水、电解质平衡紊乱，而且具有中和毒素、抑制发热效应、减轻

病原体对机体的损害，阻止ＤＩＣ的发生、改善血液流变和血凝性质等重要的作用。这些研究成

果不仅证实了孟氏关于温病养阴法观点的正确性，而且对指导临床有重要的价值。

　　（三）补阴亦当重阳气

阴伤固然是温病正气不足的重要表现，但温病也有阳气虚衰者，所以在重视阴液的同时也

不可忽视阳气的盛衰。温病阳气不足也是以胃肾为两大类别。凡素体中气不足，或感受湿热

病邪而发病者，在病变过程中每易导致脾胃阳气不足，在疾病后期还有可能形成寒湿之证。而

素体肾阳不足者，除了在发病之初可能出现内伏之邪不能外达，即柳宝诒所说：肾阳内馁，邪不

外达之证，在病变过程中每易出现心肾阳虚或阳气外脱等危急之证。也有因脾胃阳虚进一步

发展而导致肾阳虚衰，在病变后期表现为寒湿之证者。因而在温病的治疗中不可只顾及阴液

而忽视阳气，特别对素体阳虚者，或属湿热性温病者，在病变过程中每易出现阳气虚衰的病理

变化更应注意。孟氏治疗这类病证常果断地投用温补之品。如治疗温病正气外脱，除用滋敛

阴液之药外，常与温补元气的参、附、芪之类并用。而在治疗湿温等湿热性温病后期湿胜阳微

之证时，分清脾胃阳虚还是脾肾阳虚，投用温补脾胃或脾肾之方药。

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四、精析温病热瘀证治

在温病的发展过程中，热毒是起主导作用的病理因素，同时，也往往有不同程度的血液瘀

滞，甚至存在着瘀血。其与热毒相结，形成了热毒血瘀，也就是热瘀。热瘀的存在对温病的病

理变化和预后有重要的影响，孟氏对热瘀的成因、辨治有许多独到见解，其主要观点如下。

　　（一）成因有虚实之异

历代医家对温热病热瘀成因有大量论述，认为热瘀的成因是多方面的。从邪实方面来考

虑，有因邪热煎熬，炼血为瘀的；有邪热伤络，血溢成瘀的；有素有瘀血，复感温邪的；有邪热壅

滞，血阻成瘀的；从虚的方面来考虑，则是因阴血耗损，脉涩成瘀。这些无疑是外感温热病热瘀

的原因，在临床上所采取的相应治疗措施如清热、凉血、化瘀、养阴等法也是必要的。孟氏认

为，前人对热瘀的论述是精辟的。不过，从临床和理论上来说，还有一些因素不能忽视。如脏

气虚衰、血行失司也是造成温热病热瘀的一个重要因素。特别是在温热病后期，因邪热对脏腑

功能的严重影响和所造成的实质性损害，甚至导致脏腑功能的衰竭。这样，心主血脉、脾主统

血、肝主藏血、肺朝百脉等保证血行正常的各种功能严重失常，势必造成血液运行无力，血行缓

慢，留而为瘀。所以在临床上对温热病处于厥脱状态者，往往可以用参、附等温阳益气的药物

配合桃仁、红花等活血化瘀药治疗。而这种因虚所致的热瘀与温病后期阴液耗伤血液不足所

引起的血行不畅也是密切相关、相互作用的。因而孟氏指导研究生对益气生津的代表方生脉

散治疗因大肠杆菌内毒素引起的ＤＩＣ进行了研究。实验结果表明，该方能加强解除红细胞聚

集作用，有效地减轻ＤＩＣ的形成，说明补益脏气有利于血液的运行而减少热瘀的形成。

孟氏还指出，邪热导致的气机壅阻亦与热瘀形成有关。对此，古人有一些用药经验。如

《松峰说疫》治疗下焦蓄血证时，在生地黄汤中加入枳实。《医林改错》治疗瘟毒气血凝结而致

吐泻的解毒活血汤中也在清热活血药物中加入了柴胡、枳实。孟氏认为，邪热导致气机壅滞，

会加重对脏腑功能的影响，致邪热更难透解，要予以重视。他所指导的研究生在实验研究中发

现，在清热解毒、活血化瘀、滋养阴液等药物中配合枳实等疏理气机药物，对于改善热毒血瘀状

态下动物的多项病理变化指标有促进作用。由此也可反证，气机壅滞是温热病中热瘀形成的

因素之一。

上述，孟氏从虚实两个方面对温热病热瘀形成的原因进行了补充，这不但丰富了温病病因

学理论，而且对临床治疗有重要的指导意义。

　　（二）程度有轻重之分

在近年的中西医结合研究中，瘀血及活血化瘀法是一个热门，除了在这一方面中医理论和

治疗方药有许多值得研究的内容之外，对瘀血的检测指标较易做到客观化也是一个重要的原

因。现代研究表明，在温热病过程中，往往会出现血液流变学指标、血凝学指标、微循环等方面

的异常，这些与瘀血都有密切的关系。据此，有的研究者提出，在温热病的各个阶段都不同程

度地存在着瘀血，也就是有着热瘀的病理。对这一点，孟氏指出有几个问题应予以注意：

一是实验室检测指标与中医瘀血诊断标准的关系。实验室检测从微观角度发现血行之异

第四卷５１９

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常，这无疑是可取的。但如把这些检测指标作为诊断瘀血的惟一标准，那也是不全面的。因为

中医对瘀血的诊断有其独特的标准，按照中医学理法方药一致的要求，诊断为瘀血就要投用活

血化瘀的药物。显然，在卫、气分阶段，即使在血液流变学、血凝学、微循环等方面有所异常，但

多数情况下按中医辨证，尚不能诊断为瘀血或热瘀证，也没有必要用活血化瘀药物。相反，在

某些情况下，虽然实验室检测不支持瘀血的诊断，但按中医辨证仍可诊断为瘀血，并当投用活

血化瘀药物。如近年有许多报道，温热病在卫气分阶段已有血液粘度增加及微循环异常，这虽

然提示血液运行出现了某些障碍，但尚不能据此而认为已有瘀血存在，当然也不须用活血化瘀

药。而在温病后期，特别在发生了血管内弥漫性凝血后，处于低凝期或纤溶期之时，实验室检

查可发现血液粘度和血液凝固度下降，即处于出血倾向，但此时按中医辨证仍属瘀血，仍须投

以活血化瘀之品。所以不能把实验室的一些凝血倾向指标都称之为瘀血，这样才能有效地指

导临床治疗。

二是区分瘀血形成和瘀血倾向而指导治疗。孟氏认为，温热病血液运行障碍可分为瘀血

形成和瘀血倾向两类情况。如温热病伴有瘀血，因有邪热，可诊断为热瘀。如仅在实验室检测

指标上发现了“高凝、高粘、高聚”等异常，而没有明显的瘀血征象，可称为瘀血倾向。对瘀血形

成者，既要清热凉血解毒，又要活血化瘀。对于瘀血倾向者的治疗，是否要用活血化瘀药应根

据具体情况而定。如属一般的卫、气分证，瘀血在病理变化中不起重要的作用，可以不用活血

化瘀之品，通过清热解毒、攻下热毒等，其瘀血倾向也可得到纠正。某些气分热毒炽盛之证，或

邪热有内传营血趋势者，在瘀血的明显临床征象尚未出现之时即配合使用一定的活血化瘀之

药，可以提高疗效。这是对传统辨证用药的发展，实验和临床证明，用之得当是有效的。但这

并不是说，一见有关血液的实验室指标的改变就可诊断为瘀血证而必须使用活血化瘀的药物。

　　（三）治热瘀当开思路

一是治疗热瘀应循“治病必求于本”的原则。温热病热瘀成因很多，在治疗时，必须首先祛

除瘀血形成的因素。如因邪热亢盛，血液受煎熬，血络破损而血外溢，阴血耗伤，从而形成瘀血

者，应首先着眼于清热解毒。热毒得去，就可有效地阻止热瘀的产生。否则，虽用大量活血化

瘀药物，忽略清热解毒，邪热不去，热瘀是不可能清除的。对于因阴津血液大量耗伤而导致血

脉枯涸，血行不畅而形成瘀血者，同样，也应从补充大量的阴液入手，才能有利于瘀血的消除。

现代医学的输液疗法能快速地补充阴液，诚为一种热瘀的有效疗法。但补阴药物所具有的保

护机体、抑制病原微生物、退热、抗炎、改善血液运行状态、调整体内的免疫功能等作用却是输

液疗法所不能替代的，两者可以互补。

二是其他治法也有活血化瘀之效。孟氏指导研究生开展了有关热瘀证治法如清热解毒、

活血化瘀、疏理气机、养阴生津、补益元气等对热瘀动物模型的作用机理的研究。结果表明，这

些治法中有许多方药对改善和治疗瘀血或瘀血倾向有很好的作用。从而说明，这些治法既有

治本作用，又具有一定的活血化瘀作用。如对处于热瘀状态的动物模型分别用清热解毒方（银

花、连翘、黄连、黄芩）、滋养阴液方（生地、玄参、麦冬）、活血化瘀方（赤芍、丹皮、桃仁）和通畅气

机的枳实煎汤内服，发现都能抑制体外血栓的形成，而其中以滋养阴液方的作用最强。在对

１２种中药进行体外抗血小板聚集作用的试验中也发现，其中血小板聚集抑制率最高的是生

地、连翘等非活血化瘀药，其作用都强于赤芍、丹皮、丹参、郁金等传统活血化瘀药。这些实验

第四卷５２０

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结果提示，对瘀血的治疗不能只着眼于所谓的活血化瘀药。孟氏指出，对中药进行归类是为了

便于学习，但切不可认为归于那一类就没有其他方面的作用。所以，研究治疗热瘀的方药，乃

至于治疗各种瘀血证的方药，不应局限于中药书上归于活血化瘀类的药物。

三是治疗热瘀应注意多种治法的配合。治疗热瘀证，除了用传统的清热解毒和活血化瘀

法外，还应在辨证的基础上与多种治法配合。孟氏指导的研究生在实验中也发现，清热解毒、

滋养阴液、活血化瘀、补益元气、通畅气机等法在配合后多有协同作用。如在凉血活血方中配

合甘寒养阴之品后，其退热效应、减轻组织损伤、改善凝血机制等作用得到明显增强，而且对大

肠杆菌内毒素所引起的血小板和白细胞减少能起到抑制的作用。又有实验表明，清热解毒或

养阴生津方中配伍活血化瘀药后，能明显改善血液流变学和血小板聚集率等指标。因此，不应

拘于单纯的一、两个治法，要在辨证的基础上，根据热瘀证病机，结合科研成果，注意配合养阴

生津和调理气机药物，每能取得较好的疗效。

综上所述，孟氏对热瘀本质及其治法的认识在前人的基础上有了进一步的发展。特别是

他指导研究生进行的研究，对热瘀本质和治疗机理有了深入的阐发，对瘀血证和活血化瘀法的

研究作出了重要的贡献。

五、用温病方广治杂病

孟氏作为一位精通内、妇、儿等科的医学家，长年从事温病学教学和科研，运用温病方药达

到炉火纯青的境界，除了用于温病，在内科疾病治疗中也广泛使用。孟氏认为，温病理法方药

是临床各种辨证论治的重要基础，治疗杂病同样能取得很好的效果。近几十年来，我国疾病谱

发生了很大的变化。各种热病的发生率大幅度下降，温病在临床上所占的比例也越来越小。

在这种情况下，把温病理法方药运用于内科杂病和其它病种就具有重要意义。

　　（一）养肺胃治胃炎

《温病条辨》中立沙参麦冬汤作为治疗肺胃阴伤，或热或咳之代表方。孟氏用本方广泛治

疗内科杂病中见有肺胃阴液不足的各种病证。特别是对萎缩性胃炎见胃阴虚者，投用本方常

常取得满意的效果。举病例于下：

周某某，女，４３岁。１９８５年４月１８日初诊。胃脘疼痛隐隐，时作胀满，嘈杂不适，已历５

年。每于劳累时尤甚，口干唇燥，大便干结，倦怠无力，形体消瘦，脉弦细，苔薄舌红。证属胃阴

匮乏，气机失畅，治以滋养胃阴，疏通气机。处方：北沙参１０克、大麦冬９克、玉竹９克、白芍９

克、炒川楝子９克、天花粉１０克、炒延胡索８克、川朴花４克、生麦芽１５克、生甘草３克、姜汁少

许。

本例经胃镜检查确诊为萎缩性胃炎，曾治以补中益气、疏肝理气等法，服药后口干益甚，胃

痛不减。服上方５剂后，胃痛即解，大便畅快，口干亦减。后以此法调理３个月，自觉症状消

失。５月后作胃镜检查无异常发现。

本例有胃脘胀满、倦怠乏力等表现，故易误诊为气滞、气虚之证。但按气滞、气虚用药后，

病情不见好转，且用药多属温燥、香窜之品，更易耗伤其阴。孟氏辨证本例属胃阴不足，但亦有

气机失畅之象，所以主以沙参麦冬汤，取其清养不滞之特长，但因伴有气机不畅，一味投用阴柔

第四卷５２１

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之品亦非所宜，故佐以通利气机药物，全方有养阴而不滞气、理气而不伤阴之妙。

在用沙参麦冬汤治疗萎缩性胃炎时，如胃痛较甚者，伍以川楝子、玄胡、白芍等；如因胃阴

不足而便秘者，伍以火麻仁、玄参等；胃阴不足而胃火上炎者，每有口舌糜烂，可加入盐水炒知

母、盐水炒黄柏、桂枝木、人中黄等；胃阴不足而兼有气机不畅者，佐以橘白、生麦芽、川朴花等；

胃阴不足而虚火上逆之眩晕者，伍以白蒺藜、煅赭石、甘菊花、川牛膝等；对于胃阴耗伤较甚者，

加入生地、白芍、乌梅、五味子等，酸甘化阴；如兼有胃气虚弱，每合太子参、茯苓等；如兼有中焦

气机郁闭者，加生地汁和姜汁并用，以起到养阴而鼓动气机的作用。

　　（二）化痰热治胃炎

小陷胸加枳实汤是《温病条辨》中治疗阳明暑温，水结在胸之方。孟氏常用此方治疗各种

中焦痰热蕴阻之病证。该方配伍严谨，有诸泻心汤辛开苦降之意，却无诸泻心汤用参、枣、甘草

等壅塞之弊，为清化中焦痰热之首选方。常用于痰热中阻的急、慢性胃炎，现举例于下：

杨某某，男，３１岁。１９８３年１１月９日初诊。胃脘疼痛胀满，呕吐频频，口苦而干，欲得饮

水而得水即吐，脉弦滑，苔薄黄腻。证属痰热阻于中焦，西医诊为急性胃炎。治以清化痰热，清

胆和胃，降逆止呕。处方：全瓜蒌１２克、姜半夏９克、川连３克、苏叶５克、陈皮５克、淡吴萸２

克、枳实６克、姜竹茹１０克、姜汁少许。

本例用１剂后即痛除吐止。所用之方系多方复合而成。孟氏据胃脘胀痛，得水即吐，苔薄

黄腻，诊为痰热中阻证，投用小陷胸加枳实汤。其中川连与苏叶并用，乃取《湿热病篇》中“湿热

证，呕恶不止，昼夜不差”之法。因其呕势较剧，又加竹茹、姜汁以清胆和胃止吐。

在临床上，孟氏常用小陷胸加枳实汤治疗胃、肝、胆、心、肺之疾患，随证灵活加减。如中焦

气机郁滞较甚者，常佐以川朴、苏梗、藿香、柴胡、木香、姜汁等；疼痛较甚者，加川楝子、炒玄胡；

痛处势如锥刺者，加失笑散、丹参等；胸脘痰浊痹阻而疼痛涉及后背者，加薤白头、川桂枝等；痰

热较甚而大便秘结或不爽者，加玄明粉；伴有呕吐者，加姜竹茹、淡吴萸等。

　　（三）宣肺郁治咳逆

《温病条辨》上焦篇宣痹汤是治疗“太阴湿温，气分痹郁而哕者”的方剂。孟氏常用该方治

疗上焦气机郁阻而引起的咳嗽、胸闷、呕吐呃逆等病证，每能取得良好的效果，较之平常所用的

理气、止咳、降逆之法更觉稳妥可靠，特别是用于急性支气管炎而肺气郁闭较甚者，尤为贴切病

情。现举例于下：

韩某某，男，３２岁。１９８４年２月１３日初诊。感冒３天，见有头痛、咳嗽等症，即到医务室就

医，诊为上呼吸道感染，给予感冒冲剂及咳嗽糖浆等药。药后症状未见减轻。又听信别人介

绍，用冰糖炖梨，服后咳嗽反见加重，乃来门诊。诊见：咳嗽频作，咳甚微喘，咳势如顿咳状，咳

作则面色涨红，咯出一些粘痰后始能稍安，不久又咳。查血象不高，身微热而不恶寒，胸部痞满

不舒，舌苔白无腻，脉浮弦。证属风邪袭表，理应辛散疏解，反用寒凉之品，致风邪郁闭，越发不

能宣透。因邪在肺经，肺气痹郁，宜宣通肺气。处方：淡豆豉９克、射干６克、黄郁金６克、通草

４克、川贝母６克、枇杷叶１５克（包）。３剂。二诊时，咳逆之势明显减轻，已无以前气胀面红之

症，但咳犹未止，痰液不多，再以前方加杏仁９克。上方继用５剂，咳逆平定而愈。

孟氏指出本方源于《临证指南医案·咳嗽门》，为治疗咳嗽之方。吴鞠通去方中的川贝，名

第四卷５２２

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为宣痹汤，以宣通上焦气痹。该方宣散而不耗气，化痰而不温燥，止咳而不收敛。合淡豆豉、枇

杷叶之升与通草之降，善调肺经出入之气。对于肺气郁闭所致咳嗽等病证甚为合用。在具体

运用时，还可根据病情灵活加减。如上焦湿阻气痹较盛，可加入白豆蔻、瓜蒌皮等；如咳势较

甚，可加入杏仁、川贝等；如上焦郁热较甚，可加入栀子、黄芩等；如小便不利可加入滑石、芦根、

车前子等。

名案评析

一、产后痿证案

　　陈某某，女，３２岁，１９９３年９月１３日初诊。

新产１０余日，百脉空虚之体，摄生未慎，致新邪袭入肺卫。初起见头痛，形寒，身热，入暮

为甚，咳逆上气，咽痛，口干，舌红苔黄，脉浮数。测体温３９５℃，查血象：白细胞１３０００／ｍｍ

３

，中

性８２％。证属邪在卫表，宜予疏解，桑菊饮加减。

处方：桑叶１０克、菊花８克、连翘１２克、杏仁９克、大贝母１０克、薄荷６克（后下）、甘草４

克、芦根２０克。３剂。

二诊：服前方药，形寒已去，但热势转甚，咳嗽加剧，微喘，痰白而粘，胸闷，心烦口渴，舌红

微绛。证属卫表之邪虽解，肺胃之阴渐伤。治当清热润燥，养胃润肺，主以清燥救肺汤。

处方：南北沙参各１２克、桑叶１０克、生石膏２０克、杏仁９克、麦冬１０克、川贝母５克、阿胶

珠１０克、黑芝麻１５克、枇杷叶（包）１０克。３剂。

三诊：前用清热润燥，滋养肺胃之法，药证不谓不合，然肺受热灼，津液受伤，肺津不能转输

于四肢百骸，经络筋骨失于濡养，突然手足痿软不用，尤以两足为甚，不能步履。并见口渴心

烦，咳呛喉干，小便短赤，舌红带绛，脉细而数。津液已伤，邪热正盛，再予清燥救肺汤合三妙

散。

处方：南北沙参各１２克、生石膏２０克、阿胶珠１０克、黄柏５克、川牛膝１０克、苍术６克、麦

冬１０克、杏仁９克、川贝母５克、甘草４克。５剂。

四诊：药后邪热见退，然津液未复，两腿仍痿软无力，不能站立，行动受限，胃纳较差，舌质

红绛，舌上少津。此病若津液未复，则病难有起色，拟加减复脉汤合大补阴丸。

处方：生熟地各１２克、白芍１０克、龟板１５克（生煎）、黄柏５克、怀牛膝１０克、怀山药１２

克、生苡仁１２克、阿胶（烊化混和）１０克、麦冬１０克。１０剂。

五诊：邪热已退净，惟两腿仍觉无力，站立较为困难，舌质红而干，脉细而数。津液未复，再

守原方，前方再服１５剂，隔日服１剂。并配合成药调治，予大补阴丸、健步虎潜丸，常规服用。

六诊：在服上方期间，两下肢逐渐有力，已能自己站立缓缓行走。舌质仍较红，但舌上有

津，已无绛色，脉亦和缓。津液渐复，病情已趋好转。仍以上述成药调治月余基本康复。半年

后随访，已如常人。

［评析］　痿证指肢体筋脉弛缓，手足软弱无力，日久渐致肌肉萎缩，不能随意运动的一类

第四卷５２３

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疾病。临床多以下肢痿软为多见，故又称“痿”。

痿证的发病原因，大多起于肺热伤津，少数由于湿热浸淫所致。本病缘于产后，百脉空虚，

又感受新邪，在表之邪内传于肺，致肺热亢盛，灼伤肺津。肺津大伤，则不能输精于五脏六腑，

筋脉失于濡润，如《内经》所说：“肺热叶焦，则生痿。”

本例初起，形似风温，故予桑菊饮加减。由于风邪传变较速，加之体内津液原已不足，所以

很快就可以出现肺燥津伤之变，此时治以清燥救肺汤，重在清解热邪，润养胃阴肺津。然病重

药轻，阴津损伤愈重，肢体痿软不用，且日渐加重，乃投以大补阴丸合四妙散，佐以山药、苡仁以

补益脾胃，符合“治痿独取阳明”之旨。当病延日久，伤及肝肾之阴，已属邪少虚多之候。此时

津耗血亦虚，即张景岳所说：“元气败伤，则精虚不能灌溉，血虚不能营养”。故此时之治转用加

减复脉汤，主以滋养精血。经多日调治将息，气血渐充，痿日趋好转，卒以虎潜丸合大补阴丸

而获全功。

综观本证，病先在肺，而后及胃，终至肝肾，病情可谓沉重，变化可谓复杂，竟获全效，关键

在于根据病机的变化、邪正的消长而灵活选用方药。如只见邪实而一味祛邪，或只见痿而专

事填补，则有悖于治疗大法。

二、慢性结肠炎案

秦某某，男，４６岁，１９９４年６月２４日初诊。

患者于两年前夏季患急性菌痢，当时未能彻底治愈，其后反复发作，尤以食荤饮冷后发作

较著。医院治疗，有用木香槟榔丸消除积滞，有用附子理中丸以温中散寒，有用真人

养脏汤及赤石脂禹余粮丸以收涩，均未能获效，或即有效，亦不能持久。患者因久治不愈，已失

去治疗信心。

近日因饮食不节而诱发旧疾，证见腹痛阵作，时有肠鸣，大便带有粘液，肛门有下坠感，日

三、五行，面黄纳差，口干，时有形寒，苔黄微腻。系湿热蕴积肠道，传导失司，脾胃运化失职，气

行不畅所致。治宜调和气血，清热化湿，方用芍药汤化裁。

处方：白芍药１２克、当归１０克、黄芩１０克、黄连５克、土大黄１２克、木香５克、槟榔１０克、

肉桂３克、甘草３克。３剂。

二诊：服上药后，得大便甚畅，所下脓血粘液较多，自觉身轻体爽。然肠中仍不时鸣响，腹

痛隐隐，痛则欲便。仍予前方加减。前方内加入草果、知母、川朴，连续服用２０剂左右，病乃大

瘳。

［评析］　慢性结肠炎的主要症状有腹痛，腹泻，便中有脓血或粘液等。本病多起于痢疾、

泄泻经久不愈之后，临床上可反复发作，难以彻底治愈。本病例为急性菌痢未能彻底治愈而致

常年累月反复发作，每次多因寒温失调、饮食不节而诱发，病已历两年，不堪其苦。在诊治本患

者时，先通过详细询问而知其平素较嗜食肥甘及酒，故其湿热素盛，再加上感受湿热之邪，肠中

湿热与积滞互结，致气血瘀滞。治以调和气血，兼以清热解毒，燥湿化积。此即经云：“泻白而

便脓血，气行则血止，行血则便脓自愈，调气则后重自除”。初诊所用处方取芍药配合当归调和

营血，甘草缓急止痛；用黄芩、黄连苦寒之品燥湿而清泄肠热。方中土大黄（即羊蹄），有导热下

行、去腐生新之妙用。木香、槟榔能行气导滞；在苦寒之中配以肉桂，意在温通行气，且能防止

第四卷５２４

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苦寒损伤阳气之弊。本方气血并治，寒热同用，推陈出新，调和气血，肠中积滞湿热得以排出，

大便较为畅通。二诊时加入川朴以加强行气之力、草果以温脾燥湿，同时又用知母以制草果之

燥烈，故用药之后，病情日见减轻，终于使顽疾获愈。

三、郁证案

施某某，女，３８岁。１９９５年３月６日初诊。

患者素性肝木偏旺，情志不舒，气机郁滞。郁久则生痰，每感胸闷，常欲叹息，饮食减少。

近日来不时作嗳，夜寐不宁，噩梦纷纭，精神恍惚，脉弦，苔薄腻。证属情志所伤，肝气郁滞，痰

气交阻，心神失安。治以理气化痰解郁为主，佐以安神宁志，拟四逆散合百合知母汤加减。

处方：柴胡６克、枳实６克、白芍１０克、甘草５克、川百合２０克、知母１０克、黄郁金６克、青

皮６克、煅赭石１５克（先煎）。３剂。

二诊：服药后，症情无大进出，终日精神抑郁，神志恍惚，沉默少语，胸闷而时有烦乱感，时

时嗳气，不思饮食，甚至恶心欲吐，月经已愆期二月余，苔薄黄，舌质较红，脉弦滑。观此证，脉

弦主肝郁、滑主多痰。上方与证尚合，无须大改，仍予解郁化痰之法。但细析其症，既有心烦、

舌红，提示内有郁热，故仍守四逆散合左金丸加减。

处方：柴胡６克、枳实６克、白芍１０克、甘草４克、吴茱萸２克、川连３克、川楝子１０克、法

半夏１０克、黄芩６克、姜竹茹１０克。７剂。

三诊：药后肝气郁结诸证似有减轻，但时觉头痛，头部时有烘热感，性情与前亦有不同，时

时烦躁易怒，并有嘈杂吞酸，大便秘结，苔黄舌红，脉弦而数。综观此证，显然有气郁化火之象。

治法当以清肝泄热为主，方用四逆散合黄连温胆汤加减。

处方：柴胡６克、枳实６克、赤白芍各１０克、碧玉散（包煎）１５克、川连３克、丹皮９克、山栀

６克、法半夏９克、姜竹茹１０克、更衣丸６克（另吞）。７剂。

四诊：服前方后，大便畅通，热从下泄，火热之象大减，情绪渐趋安定，时有言笑，心神仍不

安宁，睡眠欠实，舌质偏红，苔少。此乃心营亏损，血不养心，予甘麦大枣汤合百合地黄汤加味

以善其后。

处方：甘草５克、浮小麦３０克、酸枣仁１５克、生地黄１５克、百合２０克、紫贝齿２０克、大枣７

枚。２０剂。

五诊：前用养心安神之剂，颇合病机，诸症大减，已基本恢复正常。嘱再服原方２０剂以巩

固疗效。３个月后随访，病已痊愈。

［评析］　郁证包括的范围很广。如郑守谦说：“郁非一病之专名，乃百病之所由起也。”朱

丹溪亦有“六郁”之说。在临床上所见多以气郁为主。本病大多数属于现代医学中所说的神经

官能症、忧郁症、更年期综合症等，尤以妇女为多见。本病起于情志抑郁，气机郁滞，故予四逆

散调畅气机、化痰解郁，佐以百合知母汤平补其虚，安神宁志。二诊时，前述诸症未见明显消

退，可见肝逆犯胃之象，如呕恶、心烦不眠等。“胃不和则卧不安”，故仍守原方，加左金丸辛开

苦降。三诊时，中焦气郁征象稍减，但肝郁化火见症更为明显，故重用苦泄之法，原方合温胆汤

主之。此时的便秘并非阳明腑实，只是因肠热气滞而致传导失司，大便难以自解。对该证之治

不能用硝、黄之攻逐，而仅参以更衣丸，取其润燥解结而通便。及至四诊，因用清泄内在郁热之

第四卷５２５

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法，诸证均趋好转。但因病久，仍有肝郁神思不定，睡眠不甚安稳的症状。《素问·藏气法时论》

明示：“肝苦急，急食甘以缓之”，所以投以甘麦大枣汤合百合地黄汤，再加酸枣仁、紫贝齿等，共

奏滋补、柔肝、缓急宁心、安神之功。服后症情日见好转，终于得到痊愈。

四、功能性子宫出血案

赵某某，女，３２岁，１９９４年１２月７日初诊。

患者近３年来曾大产一次、人流两次，其后月经先后不一，有时超前，有时停经四、五十天，

月经量多，血流如注，色或深或淡，常淋漓十数日不断。患者面色萎黄无泽，微浮，呈贫血貌，心

常悸动，睡眠不安，心慌易躁。医院中医诊治，常规处方，无非补肾，且重在收涩，所

用药物如熟地、萸肉、龙骨、牡蛎、莲须、芡实等。但药后出血未见明显减少，病者身体日弱，动

则气短，头目昏花，舌偏淡，脉细弱。检查红细胞、血色素等均明显低于正常。证属血虚肝旺，

肝血失藏，脾不统血。对本证之治，当务之急为补血、摄血、止血，予归脾汤加减，佐以收涩之

品。

处方：上潞党１５克、黄芪２０克、当归１０克、甘草４克、茯苓１２克、酸枣仁１５克、远志９克、

木香４克、龙骨（先煎）１５克、牡蛎（先煎）１５克。７剂。

二诊：前方服后，心悸稍定，精神稍振，但经血仍未见止，量亦未见减少。患者颇以为忧。

连投药饵，固涩不应，补血亦不应，何也？事之棘手，究在于何？窃思八脉隶属于肝肾，此为病

之本所在，故转以调补肝肾，兼以补血、收涩，自拟益肾固冲汤加减，以观动静。

处方：生熟地各１５克、山萸肉１２克、菟丝子１２克、川断１０克、龟板（先煎）１５克、龙骨（先

煎）１５克、牡蛎（先煎）１５克、黄柏４克、旱莲草１５克、血余炭６克、潼蒺藜１０克。７剂。

三诊：服前方后，月经已净尽，余症亦见减轻，仍按前方稍事加减。７剂。

四诊：经近一阶段的调治，症情已趋好转，诸症悉减，面色已现红润之色，神气亦渐复，心悸

等症随之而渐平。仍嘱前方再服７剂，间日服１剂，以资巩固疗效，并嘱佐服大补阴丸及归脾

丸，日服２次，每次各服３克。其后，月经均较正常，诸症亦去，身体康复而愈。

［评析］　功能性子宫出血属中医崩漏。其发病主要与肾、肝二脏有关，又常涉及心脾等

脏。究其证候属性，有血热、气虚、血瘀等不同，不可固执于一法，必须针对寒热虚实缓急而调

之。前人曾提出，应遵循塞流、澄源、复旧三个法则，也就是止血、清热、益气等治法，从而总结

出暴崩宜止、久漏宜清、复旧宜补的说法。

本病属于漏证，在初诊时，前医因其漏而用固涩止血之法，不谓不合。二诊所用补气摄血

法，亦在规矩之中，然均不应，令人费思。本证系冲任督带奇经不能固摄，八脉隶于肝肾，故对

本证之治应从调冲任、补肝肾入手。于是投用自制益肾固冲汤加减，方中用生地、熟地养血，山

萸肉、川断、龟板、菟丝子、潼蒺藜等以补益肝肾，龙骨、牡蛎则可益肾固冲，更以旱莲草、血余炭

寓止血于补益肝肾之中，加强协同止血作用。方中用小量黄柏，固然取其清热之效，又兼有固

必兼导之意。投用本方后，因药证相符，故即时取效。对本证的治疗，见血止血、见虚投补，虽

是治疗之大法。然病在肝肾，徒事补虚止血，不能切中病之本，故无怪其不能应手而效也。

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五、慢性肺原性心脏病继发感染案

徐某某，女，６２岁，１９９４年９月５日初诊。

患咳喘多年，入冬尤甚，每因感寒饮冷而诱发，医院诊断为慢性支气管炎，伴肺气

肿、心悸。近一月来，由于天气骤冷，宿疾又作。病初起时，有恶寒、身热，咳逆喘促，倚息不能

平卧，动则尤甚，咯出白色粘痰，中夹泡沫，胸闷，心悸，口燥咽干，苔薄黄，舌红，心电图检查，电

轴偏右，肺型Ｐ波，右心室肥厚。经投平喘化痰之剂，有时亦能取得一时效果，但不久即发。系

肺肾不足而心气亦虚，又兼外感新邪，痰热均盛，虚实并见。乃投以麻杏石甘汤，以宣肺止咳化

痰。

处方：麻黄６克、生石膏１８克、杏仁１０克、甘草４克。３剂。

二诊：服上药后，身热明显减退，咳喘亦较为平定。然心悸、胸闷颇甚，气不接续，下肢浮

肿，小便短少。证属肺肾亏虚，心气不足，脾土又虚，乃予麻杏石甘汤加味。

处方：麻黄６克、生石膏１８克、杏仁１０克、甘草４克、附片６克、泽泻１０克。５剂。

三诊：上药服后，诸证悉平，乃予平补心、肺、脾、肾之剂。

处方：太子参１２克、麦冬１０克、五味子２克、附片５克、茯苓１２克、甘草４克、紫河车１０

克、车前子（包）１０克。６剂。

上方连用１２剂，病情逐步减轻，症状已平，基本恢复正常。

［评析］　肺原性心脏病是由肺部慢性疾病所引起的中老年常见病。本病的发生与肺、心、

脾、肾四脏有关，此乃正气既虚，外在之邪就易于侵入，所以外邪常为本病的诱发原因。本病每

反复发作，迁延多年，最终致心力衰竭而产生各种危候。本病例患者原有肺原性心脏病，继发

感染后而致表里并急。按急则治标的原则，当首先控制感染，故投麻杏石甘汤以清泄肺热。方

中用麻黄宣肺定喘，石膏清化痰热，杏仁利肺气，甘草和诸药。药后，外邪得去而肺气得宣，故

症状大减。但此时肺失通调之力、脾失转输之权、肾失纳气之功，病情尚未稳定，故一面清涤余

邪，一面定悸强心。在用麻杏石甘汤的同时，加用附子以温肾强心，用泽泻、车前子以健脾利湿

消肿。当此之际，已是肺、心、脾、肾同病，虚实并见，阳热既盛，气阴又虚，处理极为困难，若一

味用清，则心气更虚，如一味温养则有阳热转盛之虞，故投以石膏与附子同用，一凉一热，看似

不甚平稳，然而却起到了清而不损阳，温而不助热的作用。且附子又可强心利尿，再助以泽泻、

车前子，使脾湿得化而肿势亦可相应消退。

六、春温神昏案

张某某，男，２８岁，１９９３年３月１５日初诊。

发热５日，据云：发病之初有恶寒，身痛无汗，当时以为感冒，自服ＡＰＣ两片，服后出汗，热

稍退，但不久热势再起，医院，处以发汗透表之剂，热未见衰而反渐增剧，故改来

本院诊治。查血象：血细胞１２０００／ｍｍ

３

，中性８５％。现恶寒已罢，身热尤以下午为甚，测体温

３９８℃，伴心烦，呕恶，舌苔薄黄，脉数微滑。此为邪已进入气分，值此春日阳升木旺之时，病邪

有迅速化燥之势，法当清泄气热，透邪外达，方用栀子豉汤加味。

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　　处方：淡豆豉１０克、黑山栀８克、瓜蒌皮１０克、川通草４克、蝉衣９克、杏仁９克、芦根３０

克。２剂。

二诊：服前方后，始觉症状有所减轻，但从昨夜起，有里热转盛之象，口干欲饮，腹部胀满，

已有５日不大便，时见神识不清，间有谵语，舌苔黄燥，中起芒刺，脉转沉实有力。前人谓：“从

来神昏之病，皆属胃家”。辨证：腑实之证，拟承气法。

处方：川朴３克、枳实６克、生军４克、芒硝６克、全瓜蒌１２克、连翘１５克、黄芩８克、大竹

叶２０克。２剂。

三诊：前因邪从燥化，已成腑实之证，故投用承气以清泄里热。服药后，虽得大便通利，但

邪热仍未得清，仍时神昏，舌謇肢厥，苔仍黄燥有刺，舌红而绛，躁动不安。综观症情，当非单纯

腑实之证，系心包同时受邪，故徒事攻下而收效甚微。立法予攻下与开窍合用，仿吴氏牛黄承

气法。

处方：玄参１２克、麦冬１０克、生军４克、陈胆星３克、莲心４克、连翘１５克、竹叶２０克。另

用安宫牛黄丸２粒，日服１粒，化服。２剂。

四诊：邪入心包与阳明腑实同病，前予牛黄承气合清宫汤法，邪热减而神志清，苔化而舌亦

转润。惟邪未尽解，守前法而小其制，以清涤余邪。处方如上，去安宫牛黄丸，三剂后诸证均

解，病乃告愈。

［评析］　热病神昏，有因热结阳明者，有因邪犯心包者，有因蓄血或热入血室者，有因湿浊

蒙蔽清窍者，病机不同，治法各异。本证之神昏，除见腹满胀痛、大便不行等阳明腑实证外，且

伴有舌謇肢厥，是邪犯心包。邪热既传阳明，又犯心包，其治法又当如何？吴鞠通对此有明言：

“邪在心包阳明两处，不先开心包，徒攻阳明，下后仍然昏惑谵语，亦将如之何哉：吾知其必不救

矣”。据此，神昏因于热结阳明而又犯心包者，当先予开窍，继而攻下，或开窍与通下并用。本

病例在二诊时，仅重视了阳明腑实，而投用通下一法，无怪乎不能奏效。而在三诊时，转予开窍

合攻下之剂，佐用安宫牛黄丸以加强开窍之力，药后即获热退神苏之效。于此可见，治疗之取

效与否，取决于辨证之是否正确，其辨证之重要性亦可知矣。

七、荨麻疹案

荨麻疹是临床上一种很常见的疾病，究其原因与外在气候因素及内在脏腑功能失调有关。

多年来，运用自拟疏风消疹汤治疗本病，取得了较好的疗效。

基本处方：麻黄４克、连翘１２克、大黄炭４克、蝉衣９克、赤芍１０克、威灵仙９克、蛇蜕５

克、甘草４克。

用法：每日１剂，水煎服，早晚各服１次，７日为１个疗程。如病未痊愈，可再进行第２个疗

程。

临证加减法：搔痒甚者，可加地肤子１０克、忍冬藤１０克；时有腹痛隐隐，检查大便发现有

蛔虫卵者，可加槟榔６克、苦楝根１０克，或加胡黄连４克。

典型病例：

牛某某，男，１８岁，学生，１９９３年１１月８日初诊。

患者３年前曾发荨麻疹，因数日自愈，并不在意。但其后每因感受风邪或饮食不节而屡屡

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发作，多发于夏秋季，四处投医，但疗效不著。这次因下河游泳而致荨麻疹再度发作，腰、臀和

四肢分布尤多，呈红色风团状，有的地方连成大片，搔痒难忍，睡眠饮食均感不安，舌边红，苔薄

白。按痒属风象，色红为热，故本病性质属于风与热合，予自拟疏风消疹汤加减。

处方：麻黄４克、连翘１５克、大黄炭４克、甘草４克、蝉衣８克、威灵仙８克、白鲜皮８克、赤

芍１０克、荆芥９克。３剂。

二诊：服药后，疹点较前见减，但仍有前消后起之势，搔痒时轻时剧，晨起时可见眼睑微浮

肿，腹部时有隐痛。大便常规，发现有蛔虫卵，在前方中加入槟榔８克、苦楝根１０克、蛇蜕４

克。２剂。

三诊：服上药后，疹点、搔痒明显消失，面浮、腹痛等症也与之俱去。再服５剂，３年的顽疾

痊愈。随访至今未见发作。

［评析］　本例从皮疹发病特点着手，周身出现红色丘疹，或成片出现，搔痒不已，一派风热

征象。肺主皮毛，故治疗多从散风宣肺入手。肺与大肠相表里，所以又常配合清肠泄热之法，

使表里之邪分消。疏风消疹汤即旨在于此。麻黄有开肺、宣泄皮毛的作用，连翘祛除邪热，大

黄能导热下行，意不在攻下，而在于使邪热得以清解。配合蝉衣、蛇蜕等以祛皮肤之风热，配合

威灵仙、白鲜皮等，意在祛风胜湿，清热解毒，再用赤芍以凉血清热，佐以甘草调和诸药，并助清

热解毒之力。诸药合用，共奏开上、清中、泄下之功。

本病的发生除与感染和饮食有关外，每与肠道蛔虫感染有关，在农村尤为多见。治疗本

病，如腹部时有隐痛，即使大便查不到蛔虫卵，也可加用槟榔，往往收到较好的效果。这是否与

该药可以调整肠胃功能有关，尚待作进一步研究。

患本病者，应注意饮食。一般说来海鲜、虾、蟹等物以忌食为妥，还应注意避免感受风邪或

风寒，否则易加重病情或复发。

经　验　方

一、肺肾咳喘方

　　组成：麻黄４克、杏仁９克、甘草３克、法半夏９克、陈皮６克、茯苓１０克、当归９克、熟地１２

克。

功能：宣肺化痰，止咳平喘，补益肺肾。

主治：咳逆气喘，肺肾两虚、虚实夹杂的慢性支气管炎、肺气肿。

加减运用：如兼有发热，可加鱼腥草２０克、银花藤１８克；如兼有喉中痰鸣似水鸡声者，可

加射干９克；如痰稀而粘者，可加干姜２克、五味子３克、细辛２克。

按语：慢性支气管炎、肺气肿等病属中医咳喘病范围。本证的发生多由肺肾不足而痰湿内

盛，并每为感受新邪而诱发，所以往往呈表里兼病、虚实夹杂之证。古人有平时治肾，发时治肺

之说。对本病证的治疗，投用一般的止咳化痰平喘之剂，虽可取得一时之效，但效果总难令人

满意。本方乃从张景岳金水六君煎化裁而来，方中用麻黄、杏仁宣肺化痰，且麻黄又有开肺疏

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表定喘之功。又用半夏、陈皮理气化痰，使气顺而痰降；所用茯苓可健脾化湿，以痰由脾虚而

生，又为湿所化，所以用之既可健脾以杜生痰之源，又可祛湿以化痰，与半夏、陈皮相伍，即是二

陈汤；配伍当归和血，熟地补肾纳气以治其本。本方用于屡治无效的慢性咳喘，往往能取得较

好疗效。特别是在入冬之时病将发前坚持服用，每可使病情大为减轻。

二、生发煎

组成：桃仁１０克、红花８克、赤芍９克、川芎９克、当归须１０克、生姜２片、红枣７枚、老葱５

根。

功能：活血化瘀，促进头发生长。

主治：络窍瘀阻，营养失供的脂溢性皮炎脱发、斑秃等。

加减运用：如兼有阴虚血少者，可加生、熟地各１５克；如兼肝肾阴虚者，可加枸杞子１０克、

潼蒺藜、白蒺藜各１５克、黑芝麻２０克。

按语：脱发一证，临床较为常见。其发生原因甚多，证候有虚有实，也有虚实并见者。一般

来说，某些医生拘于“发为血之余”之说，认为脱发是阴血不足所致，常用滋阴补血之法，虽有获

效者，但多数疗效不满意。临床上因阴血亏乏所致者较少，多数是因皮肤血络瘀阻不通，发根

失于濡养所致。方中赤芍、川芎、桃仁、红花、归须活血祛瘀，姜、枣调和营卫，老葱通阳入络。

诸药合用络通瘀去，头发自能生长，这是祛瘀生新之意。如方中能加入麝香以开通诸窍，则活

血通络之力更强，收效更著。本方源自王清任通窍活血汤，临床用于脱发，每获良效。

三、润肠通便方

组成：生地１５克、玄参１２克、麦冬１０克、柴胡６克、桃仁１０克、杏仁１０克、枳壳１２克。

功能：滋养阴液，润肠通便。

主治：津亏液少肠燥的习惯性便秘。

加减运用：如血虚较明显，可加当归；阴虚者加生首乌。

按语：便秘一证，有因热结者，有因气滞者，有因血虚者，有因气虚者，有因阴亏者，其治法

各异。本方适用于津亏液少的便秘，即是取“以补药之体，作泻药之用”之意，以增水行舟。枳

壳、柴胡疏通气机，更助以桃仁、杏仁以润肠液，临床上效果较好。本方还可加紫菀以利肺气。

因肺与大肠相表里，肺气开则大便亦易解。本方以滋为主，通为辅。久服之后，自可生效。

四、抗衰延年膏

组成：制何首乌１５克、白茯苓１２克、枸杞子１２克、怀山药１５克、怀牛膝１０克、熟地２克、

当归１０克、川断１０克、巴戟天１０克、楮实子１２克、石菖蒲３克。

功能：调补气血，补益肝肾，涩精固气，养心和脾。久服可以强身延年，抗衰防老。

主治：气血不足，羸弱少气，早衰发白，遗精，崩漏带下，腰酸脚软，头昏目眩、失眠心悸。

按语：本方源于七宝美髯丹、还少丹。功在平补阴阳，滋养肝肾，益气宁神。养阴而不腻，

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温阳而不燥，且心肾相交，水火同治。既可延年益寿，抗衰防老，又可用于肝肾两虚、气血不足

诸证。长期用于临床，效果较好。

五、头痛舒煎

组成：炙全蝎４克、生石膏２０克、细辛４克、石决明１５克（先煎）、白僵蚕１０克、白附子６

克、红花６克、天麻８克。

功能：清热化痰，平肝熄风，活络止痛。

主治：属于实证的偏头痛，血管神经性头痛。

加减运用：如呕逆甚，可加黄连３克、半夏９克；如风阳妄动者可加用夏枯草９克；如兼眩

晕者，可加白蒺藜１５克、珍珠母３０克（先煎）；如前额痛甚者，加白芷６克；后头痛甚者，加羌活

５克；眉棱骨痛甚者，加藁本６克。

按语：血管神经性头痛在临床上较为常见，每遇劳累过度或情绪激动而诱发。发作时，一

侧或两侧头部剧烈的搏动性跳痛、胀痛或刺痛或如鸡啄。每伴有恶心、呕吐、失眠、烦躁等症

状。其头痛往往有间歇性反复发作，每与痰热内阻、风阳上逆、血络不和有关。本方用石膏配

合白附子清化痰热；石决明配合天麻平肝熄风以潜阳；全蝎配合白僵蚕以搜风镇痉；更用红花

活血通络、细辛走窜以止痛，可广泛用于痰热、瘀血、风阳所致头痛。

六、辛芎二黄汤

组成：细辛４克、川芎８克、生蒲黄１５克、姜黄６克。

功能：温经散寒，活血止痛。

主治：胸痹、心胃气痛，痰瘀所致的冠心病心绞痛。

加减运用：如胸阳痹阻，寒痰壅盛者，可加全瓜蒌１５克、薤白头１０克、桂枝５克；如痰浊盛

者，可加半夏９克，或配合苏合香丸一粒化服。

按语：冠心病心绞痛是临床的常见病证，多由胸阳不振、气血瘀滞而致。证候特点为心前

区阵发性疼痛，如《灵枢·厥病篇》中所说“痛如以锥针刺其心”。治疗以温经散寒、活血止痛等

为大法。方中细辛、川芎疏风散寒、走窜和络；蒲黄、姜黄行气滞、活血脉。对心络痹阻所致的

病证有较好的止痛作用。

七、清咽解毒片

组成：银花２００克、黄芩１５０克、冰片３０克、硼砂１５０克、芒硝１５０克、大黄１００克、薄荷１００

克、白僵蚕１５０克、甘草１００克。

功能：清热解毒，化腐清咽，消肿止痛。

主治：口腔急慢性疮肿疼痛，如上呼吸道感染、急性扁桃体炎、咽喉炎、口腔溃疡、牙龈炎、

牙周炎等。

按语：本方以《局方》凉膈散、《外科正宗》冰硼散、《证治准绳》玉钥匙、银黄片（上海中药制

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药一厂）等方为基础组合而成，用以治疗上、中焦邪郁生热，毒火蕴结之证。因火性炎上，所以

表现为口、鼻、咽喉、唇等处的火热疾患。对这类病证的治疗，主以清热解毒、清咽利喉、消肿止

痛。方中用银花、黄芩、甘草清热解毒；薄荷辛凉而散风热；硼砂清肺化痰；冰片清热止痛；白僵

蚕擅长解毒散结。数药合用可以加强清热解毒之力。再用硝、黄，旨不在攻下，而是取病在上、

取之下之意，通过泻火下行而祛其上炎之火。本方清上与泻下同行，直折火势与疏散并用，临

床应用多年，取效较为快捷。本方已制成咀嚼片，正式投入生产。

（邹克扬　编）

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